牙龈出血竟是血小板减少性紫癜诊治分享

主诉

牙龈出血2天，发现血小板减少半天。

现病史

患者缘于2天前无明显诱因出现牙龈出血，量多，具体不详，自行购买漱口水使用后未见好转，随后患者今日就诊于我院口腔科，行血化验，提示血小板(PLT)1.00﹡10^9/L，建议患者住院治疗，未解酱油色尿、未解黑便，无呕血，现患者就诊我科，近期无发热、乏力，无咳嗽、咳痰，无鼻塞、流涕，无咽痛，无肌肉酸痛，无腹泻，无味觉减退、食欲不振，无恶心、呕吐，无头痛，无心慌、胸闷、气促、胸痛，无眼部不适。拟血小板减少性紫癜收入院。患者自起病以来，精神、饮食、睡眠一般，大小便正常。

既往史

一般健康状况：良好 疾病史：无 传染病史：无传染病史，无传染病接触史 手术外伤史：手术史：无，外伤史：无 输血史：无 过敏史：药物过敏史：无；食物过敏史：无 预防接种史：不详。

个人史

生于原籍，生活规律，否认吸烟史；否认饮酒史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史。无重大精神创伤史。

查体

T: 36.5℃，P: 92次/分，R: 20次/分，BP: 133/88mmHg。

牙龈可见少见渗血，左侧胸壁可见瘀斑，大小约5*15cm，前胸及后背可见少许出血点，神志清楚，扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音；腹平软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查

血常规：白细胞10.80*10＾9/L；红细胞(RBC)5.2*10＾12/L；血小板(PLT)1.0*10＾9/L；纤维蛋白原(Fib)5.23g/1；钾(K)3.28mmol/L；钠(Na)136.9mmol/L；氯(CL)98.3mmol/L；钙(Ca)2.10mmol/L。血小板特异性和组织相关融性抗体检测（阳性O阳性）（+），肝肾功能，心肌酶谱，血糖，血脂未见异常，甲状腺功能三项、尿常规未见明显异常。大便常规、艾丙梅正常，大便隐血阳性。

头、胸部、全腹部CT示：1.枕骨大小不等结节状、片状骨质缺损，考虑骨质疏松改变，随诊；2.右肺中叶陈旧性病灶；3.冠脉钙化；4.肝左叶钙化灶；5.胆囊结石；6.左肾低密度影，考虑囊肿；7.右侧腹股沟区结节状软组织密度影，考虑腹股沟疝。

心脏彩超示：1.三尖瓣、主动脉瓣轻度反流；2.左心功能正常范围。骨髓涂片：片上巨核细胞及散在血小板较少见，请结合临床。   

骨髓活检形态较符合特发性血小板减少性紫癜，请结合临床盒相关实验室检测，另见小淋巴样细胞灶聚集，建议免疫组华检测。

初步诊断

1.血小板减少性紫癜 2.牙龈出血 3.特发性血小板减少性紫癜

诊断依据

老年，女，67岁。既往体健，无高血压、糖尿病。牙龈出血2天，发现血小板减少半天查体：牙龈可见少见渗血，左侧胸壁可见瘀斑，前胸及后背可见少许出血点。   

血常规：血小板(PLT)1.0*10＾9/L,纤维蛋白原(Fib)5.23g/1；钾(K)3.28mmol/L；钠(Na)136.9mmol/L；氯(CL)98.3mmol/L；钙(Ca)2.10mmol/L。

鉴别诊断

1、白血病：临床表现主要为贫血、出血、继发感染致发热及白血病细胞浸润各器官、组织引起的症状、体征，血象：白细胞总数增多、正常或减少，出现原始、幼稚细胞，红细胞、血红蛋白、血小板减少。骨髓象：有核细胞增生明显或极度活跃，原始和幼稚(早幼)细胞大量增生，细胞形态可有异常。可进一步行骨髓细胞学检查及上述检查明确、鉴别。

2、骨髓增生异常综合征：某些亚型有全血细胞减少，网织红细胞有时不高甚至降低，骨髓也可低增生。但病态造血现象，早期髓系细胞相关抗原(CD13、CD33、CD34)表达增多，造血祖细胞培养集簇增多击落减少，染色体核型异常。可进一步行骨髓细胞学检查及上述检查明确、鉴别。

3、再生障碍性贫血：特征为外周血全血细胞减少，网织红细胞计数明显减低，伴低增生性骨髓，骨髓造血组织被脂肪组织替代，造血细胞过度减少。一般无肝脾肿大，可进一步行网织红细胞检测及骨髓细胞学检查等明确、鉴别。

诊治经过

治疗上予以大剂量地塞米松注射液冲击治疗、人免疫球蛋白免疫调节、注射用奥美拉唑护胃、维持电解质平衡、氨甲环酸注射液止血、并予输注机采血小板治疗，补液等对症支持治疗，并嘱绝对卧床休息，治疗5天复查血小板174.00*10＾9/L，牙龈出血停止，皮肤淤斑较前消退，予以办理出院。院外继续服用泼尼松4片 1次/日，兰索拉唑1粒/次 2次/日治疗。

诊断结果

1.血小板减少性紫癜 2.特发性血小板减少性紫癜 3.应激性消化道出血 4.牙龈出血 5.肝钙化灶 6.胆囊结石 7.单纯性肾囊肿

本位患者老年女性，起病急，表现牙龈出血，测的血常规提示血小板低，皮肤淤斑，结合血常规及骨髓穿刺结果，诊断特发性血小板减少性紫癜明确。特发性血小板减少性紫癜（ITP）是一种获得性自身免疫性疾病，其核心发病机制是机体产生抗血小板自身抗体，主要针对血小板膜糖蛋白。

这些抗体致敏的血小板被脾脏等单核-巨噬系统过度吞噬和破坏，导致外周血中血小板计数显著减少。临床表现以出血倾向为主，轻者仅表现为皮肤黏膜出血点、瘀斑（紫癜）、牙龈渗血，重者可出现鼻出血、血尿、黑便，甚至危及生命的颅内出血。治疗原则需个体化，依据出血严重程度及血小板计数。

核心原则包括：1. 紧急治疗：针对严重出血，快速输注血小板、静脉用丙种球蛋白和大剂量激素。

2. 一线治疗：对于需要治疗的患者，首选糖皮质激素，以抑制抗体产生和血小板破坏。

3. 二线治疗：激素无效或依赖者，可选择脾切除术（去除主要破坏场所）或促血小板生成剂刺激血小板生成等治疗。