上腹痛3天胆道梗阻，微创ERCP诊治体会

主诉

上腹部疼痛3天。

现病史

患者于入院3天前开始出现腹痛，上腹部为主，持续性胀痛，阵发性加剧，无放射至右肩胛关节，疼痛与饮食无明显关系，无发热，无呕吐，无解柏油样便，无腹泻，曾于当地卫生院就诊，具体诊治不详；现仍感腹痛，遂今日前来我院就诊，2025-09-17 CT检查报告：胆道结石并梗阻扩张。门诊拟胆总管结石伴胆管炎收入院。患者神志清楚，精神、睡眠及饮食欠佳，大小便正常。

既往史

平素健康状况：一般；有疾病史，既往有胆石症病史，曾手术治疗；无传染病史；无传染病接触史；预防接种史按计划；手术外伤史：有手术史，既往行胆道手术、胆囊切除术；无手术外伤史；无输血史；无药物过敏史；无食物过敏史。

查体

T: 36.5℃，P: 86次/分，R: 20次/分，BP: 130/72mmHg。

神志清楚，精神欠佳，巩膜无黄染，心肺无异常.腹稍膨隆，右上腹部见一长约8cm瘢痕，腹肌软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，上腹及右上腹部有轻压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾未触及，无移动性浊音，肝、双肾及脾区无叩击痛，肠鸣音正常。

辅助检查

2025-09-17 CT检查报告：检查结果胆道结石并梗阻扩张。2025-09-17 DR检查报告：心肺膈肌未见明显异常。2025-09-18 MR检查报告：1.胆总管下段、肝左叶胆管多发结石伴梗阻。2.肝左叶异常信号影，考虑炎性改变、萎缩，请结合临床，必要时建议增强。3.肝门区肿大淋巴结。请结合临床、随诊。2025-09-18 超声检查报告：1.肝内胆管结石并肝内胆管扩张；2.胆总管扩张；3.胰、脾未见明显异常。2025-09-17 生免检验报告：丙氨酸氨基转移酶 66.1U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 63.2U/L，碱性磷酸酶 208U/L ,-谷氨酰基转移酶 131U/L  总胆红素 11.6umol/L, 直接胆红素 4.4umol/L, C反应蛋白 56.5mg/L。2025-09-17 血常规：白细胞 3.43*10^9/L , 红细胞3.7*10^12/L, 血红蛋白 112g/L , 红细胞压积 33.5% , 血小板 185*10^9/L, 中性粒细胞比率 66.5%。凝血功能大致正常。肾功能、心肌酶谱、电解质、血糖未见异常。

初步诊断

1.胆总管结石伴胆管炎

2.肝内胆管结石伴胆管炎

诊断依据

1.中年，女，55岁。平素健康状况：一般；有疾病史，既往有胆石症病史；曾行胆道手术、胆囊切除术；

2.上腹部疼痛3天。

3.查体：腹稍膨隆，可见原手术瘢痕，腹肌软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，上腹及右上腹部有轻压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾未触及，无移动性浊音，肝、双肾及脾区无叩击痛，肠鸣音正常。

4.辅助检查：2025-09-17 CT检查报告：检查结果胆道结石并梗阻扩张。

鉴别诊断

1、胃肠穿孔：患者多有胃肠道疾病史，且患者首先为上腹部疼痛，随后为右下腹部痛，再漫延至全腹部，查体为板状腹，全腹部压痛反跳痛明显，疼腹部立位片可见膈下游离气体等可助鉴别。2.肠梗阻：多表现为腹痛，腹胀，肛门停止排气排便，腹部立位片检查可助鉴别。

诊治经过

患者入院后予头孢哌酮舒巴坦钠3.0g 静脉滴注q8h抗感染，并补液、对症支持治疗， 完善术前评估，排除禁忌症，于2025年09月19日在全麻下行内镜逆行胰胆管造影[ERCP]、内镜下十二指肠乳头肌切开术(EST)、内镜下十二指肠乳头肌切开取石术、内镜下鼻胆管引流术，术后继续予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、抑酸护胃、补液及相关对症治疗，术后患者腹痛好转，无发热，治疗1周，患者好转出院。

诊断结果

1.胆总管结石伴胆管炎

2.肝内胆管结石伴胆管炎

本例患者中老年女性，上腹痛3天，右上腹压痛，结合腹部ct提示胆总管结石并肝内胆管扩张，是比较典型的胆道结石并梗阻病例。胆总管结石伴胆管炎是常见的急腹症，指结石阻塞胆总管并引发细菌性感染。结石嵌顿于胆总管下端，造成胆汁淤积和胆道内压力升高。

胆道内细菌经肝窦逆流入血，同时淤积的胆汁成为细菌培养基，从而引发急性化脓性炎症，甚至脓毒症。典型表现为Charcot三联征： 腹痛； 寒战、高热；黄疸；病情重者可出现神志改变和休克，即Reynolds五联征，提示急性梗阻性化脓性胆管炎，病情危重。治疗原则首要解除梗阻、控制感染、引流胆汁。 积极液体复苏、静脉使用广谱抗生素（覆盖革兰氏阴性菌和厌氧菌）、纠正电解质紊乱。 决定性治疗：尽快行胆道引流，解除梗阻是救治关键。首选微创ERCP治疗，ERCP治疗要点：经内镜行十二指肠乳头括约肌切开（EST），扩大胆管开口。取石：使用球囊或网篮将结石取出。

对于感染严重、结石未取净或需分期治疗者，必须放置鼻胆管（ENBD）或胆道支架（ERBD），建立有效的胆汁引流通道。 优势主要有：微创、恢复快，能迅速降低胆道压力，有效控制感染。对于高龄、高危患者尤为适用。但术后需密切关注并发症（如胰腺炎、出血、穿孔）风险。