临床少见直肠神经内分泌肿瘤患者治疗体会

主诉

体检发现直肠黏膜下肿物1周。

现病史

患者自诉无明显不适症状，1周前常规体检行肠镜检查时发现距肛缘8cm处一黏膜下隆起（直径约1.2cm），表面黏膜光滑，无便血、腹痛、腹胀，无排便习惯改变，无体重下降、发热，无肛门肿物脱出等不适。为求诊治，遂来我院就诊，门诊以直肠肿物收治我科治疗。本次起病以来，精神食欲睡眠尚可，大小便通畅，近期体重无明显改变。

既往史

一般健康状况：良好。疾病史：无；否认高血压病、糖尿病、冠心病等疾病史。传染病史：无；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及其接触史，近期未感染新冠。预防接种史：不祥。外伤史：无；手术史：无。输血史：无。药物过敏史：无；食物过敏史：无；长期用药史：无。

个人史

生于原籍，无外地久居史；无疫区居留史，无疫水疫区接触史，吸烟史：无，饮酒史：无；从事职业为农民，无重大精神创伤史，无冶游史。

查体

T: 36.8℃，P: 89次/分，R: 20次/分，BP: 135/80mmHg。

发育正常，营养良好，神志清醒，精神正常，自主体位，正常面容，表情自如，查体合作。皮肤：色泽正常，弹性正常，温度正常，无皮疹，无出血，无蜘蛛痣，无水肿，毛发分布正常，无疤痕，无溃疡。淋巴结未触及肿大。头颅形状：正常，眼无巩膜黄染，双侧瞳孔等圆、等大，对光反射存在。耳鼻正常，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤：正常，无胸膜摩擦感（右），无胸膜摩擦感（左）。听诊：呼吸音：清晰，无 啰音，语音传导正常，无摩擦音。无心前区隆起，心尖搏动位置：第5肋间隙左侧锁骨中线内侧0.6cm处。触诊：心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。叩诊心界不大，心率89次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝脾肋缘下未触及，墨菲氏征阴性，肝及脾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门详见专科情况。外生殖器无异常。脊柱正常、四肢(正常)，四肢活动自如。神经系统：肱二头肌反射正常，肱三头肌反射存在，膝腱反射正常，跟腱反射正常，腹壁反射正常，提睾反射：未见异常，克氏（Kernig征）征阴性，布氏（Brudzinski征）征阴性，巴氏（Babinski征）阴性。肛门查体（截石位）：肛门指检：距肛缘7cm可触及一质软肿物（直径约1cm），表面光滑，活动度好，指套无染血。肛门镜检查：齿线上方直肠黏膜下见一隆起，表面黏膜正常。

辅助检查

血型检查检验报告：O；临检检验报告：未成熟粒细胞数目0.01，未成熟粒细胞百分比0.1%，白细胞6.36*10^9/L，中性粒细胞数4.35*10^9/L，淋巴细胞数1.34*10^9/L，单核细胞数0.40*10^9/L，嗜酸性粒细胞0.22*10^9/L，嗜碱性粒细胞0.05*10^9/L，中性细胞比率68.500%，淋巴细胞比率21.000%，单核细胞比率6.300%，嗜酸性粒细胞比率3.5%，嗜碱性粒细胞比率0.70%，红细胞4.73*10^12/L，血红蛋白140g/L，红细胞压积42.500%，红细胞平均体积89.8fL，平均血红蛋白量29.70pg，平均血红蛋白浓度330g/L，红细胞分布宽度CV值13.800%，红细胞分布宽度SD值44.00%，血小板212*10^9/L，平均血小板体积10.60fL，血小板分布宽度16.400，血小板压积0.225%，大血小板细胞数66.0*10^9/L，大血小板细胞比率31.10%；临检检验报告：凝血酶原时间11.1Sec，活动度114.88%，国际标准化比值0.880，纤维蛋白原378.000mg/L，活化部分凝血活酶时间36.4Sec，凝血酶时间12.3Sec；生化检验报告：钾3.99mmol/L，钠139.7mmol/L，氯107.50mmol/L，离子钙1.17mmol/L，谷丙转氨酶27.90IU/L，谷草转氨酶25.30IU/L，谷草/谷丙0.90，总蛋白75.0g/L，白蛋白45.30g/L，球蛋白29.67g/L，白球比1.50，总胆汁酸4.1mol/L，总胆红素7.4mol/L，直接胆红素2.83mol/L，间接胆红素4.6mol/L，尿素氮8.50mmol/L，肌酐171.90mol/L，尿酸592;mol/L，血清2-微球蛋白4.90mg/L，胱抑素C1.42mg/L，肌红蛋白142.0ng/ml，肌酸激酶186.50IU/L，肌酸激酶同工酶22.60IU/L，同型半胱氨酸24.50mol/L，谷酰转肽酶36.10IU/L，碱性磷酸酶96.10IU/L，葡萄糖6.26mmol/L，乳酸脱氢酶270IU/L，淀粉酶81.20IU/L；临检检验报告：维生素C0mmol/L，PH值=Ca200P，酮体Neg，胆红素Neg，尿胆原Normal3.4mol/L，颜色淡黄色，浊度微浑，镜检红细胞+/HPP，镜检白细胞阴性/HP；临检检验报告：大便隐血+P，颜色黄褐色，性状软便，红细胞-，白细胞-，虫卵-，结晶-，蛔虫卵-，钩虫卵-，鞭虫卵-，蛲虫卵-，血吸虫卵-，肺吸虫卵-，肝吸虫卵-，姜片虫卵-，猪肉绦虫卵-；2024-06-04生化检验报告：CA19912.78u/ml，癌胚抗原63.0ng/ml，甲胎蛋白2.59ng/ml，乙肝病毒表面抗原

初步诊断

直肠肿物

诊断依据

1、典型临床表现：体检发现直肠黏膜下肿物1周。 2、体格检查：肛门指检：距肛缘8cm可触及一质软肿物（直径约1cm），表面光滑，活动度好，指套无染血。肛门镜检查：齿线上方直肠黏膜下见一隆起，表面黏膜正常。

鉴别诊断

1、直肠腺瘤：病理无腺体结构，免疫组化不支持（如CK20阴性）。

2、直肠间质瘤：免疫组化CD117（-）、DOG-1（-）。 

3、直肠囊肿：病理无囊性结构，免疫组化不支持。

诊治经过

1. 初始治疗（根治性局部切除） 患者为直肠NET G1级（低级别）、T1期（局限于黏膜下层）、无淋巴结及远处转移，根据指南（如ENETS/NCCN），首选内镜下根治性切除（若切除完整且切缘阴性，无需追加手术）。 

治疗方案：行内镜黏膜下剥离术（ESD）（因肿瘤直径1.2cm，位于直肠中段，适合ESD完整切除）。 

手术过程：肠镜下标记病变边缘，黏膜下注射生理盐水抬举病变，使用IT刀逐步剥离黏膜下层至完整切除肿瘤（完整切除，切缘阴性）。 

术后病理复核：切除标本完整（水平及垂直切缘均阴性），肿瘤最大直径1.2cm，仍为G1级（Ki-67 1%，核分裂象＜1个/10HPF），无脉管侵犯或神经侵犯。 术后处理：禁食24小时后流质饮食，给予黏膜保护剂（如硫糖铝）及益生菌调节肠道菌群；无需追加外科手术或化疗/放疗。 

2. 随访计划 短期随访（术后3-6个月）：复查肠镜（评估创面愈合及有无复发），腹部/盆腔超声（监测局部情况）。 

长期随访（每1-2年）：肠镜（每2年1次，监测直肠其他部位新发病变）。胸部/腹部CT（每3年1次，筛查远处转移）。 血清5-HT、尿5-HIAA（每年1次，监测类癌综合征潜在发展）。 

预后告知：G1级直肠NET T1期患者，根治性切除后5年生存率＞95%，复发率＜2%。

诊断结果

直肠神经内分泌肿瘤G1级

直肠NET的特点： 神经内分泌肿瘤（NET）起源于弥散分布于全身的神经内分泌细胞（具有合成和分泌激素功能），直肠是消化道NET第二好发部位（仅次于小肠），占所有NET的10%-20%。 直肠NET多数为G1/G2级（低/中级别），生长缓慢，恶性度较低（与胰腺或小肠G3级NET相比预后显著更好）；约60%-80%的直肠NET为无症状体检发现，仅少数因类癌综合征（罕见，多见于肝脏广泛转移后）或出血就诊。

 根据WHO 2019分类，NET按核分裂象和Ki-67指数分为G1（低级别，核分裂象＜2/10HPF，Ki-67≤2%）、G2（中级别，核分裂象2-20/10HPF，Ki-67 3%-20%）、G3（高级别，核分裂象＞20/10HPF，Ki-67＞20%，即神经内分泌癌NEC）。本例为G1级，恶性度最低。 临床表现特点： 无症状为主：多数直肠NET（尤其G1级）因体积小（＜1cm）且无功能（不分泌过量激素），体检肠镜时偶然发现（如本例）。 类癌综合征罕见：仅当肿瘤广泛转移至肝脏（破坏激素灭活功能）时，可能分泌大量5-HT等激素，导致面部潮红、腹泻、心悸等（本例无转移，仅轻度5-HIAA升高）。 

局部症状：若肿瘤较大（＞2cm）或侵犯黏膜层，可能出现便血、排便习惯改变或肛门坠胀（本例肿瘤仅1.2cm，无此类症状）。

本例诊断关键点：① 肠镜发现黏膜下隆起时需优先考虑NET可能（尤其表面光滑、色泽正常者，区别于腺瘤/息肉）；② 超声内镜（EUS）是评估肿瘤层次（是否累及肌层）和性质的核心检查（NET通常表现为均匀低回声、边界清晰的黏膜下病变）；③ 病理免疫组化（Syn、CgA、CD56）是确诊的金标准，需结合Ki-67指数和核分裂象分级；④ 鉴别诊断：需与直肠腺瘤、间质瘤（GIST）、平滑肌瘤等鉴别（腺瘤表面常充血，GIST免疫组化CD117阳性，平滑肌瘤无神经内分泌标记）。 

本例为G1级T1期直肠NET，治疗核心是完整切除肿瘤（避免残留）： 内镜下切除（首选）：对于直径＜1cm且局限于黏膜层/黏膜下层的G1级NET，内镜下黏膜切除术（EMR）或黏膜下剥离术（ESD）可达到根治（本例肿瘤1.2cm，ESD更合适）；若切除后病理提示切缘阳性或浸润至固有肌层，则需追加外科手术（经肛局部切除或根治性直肠切除）。 

手术适应证：直径＞2cm、G2/G3级、浸润肌层或淋巴结转移者需外科手术（如直肠前切除术）；本例无需手术。 创新点：EUS精准分层（确认未累及肌层）指导内镜治疗决策，避免过度手术；G1级患者根治性切除后无需辅助化疗/放疗（指南推荐）。 

预后与长期管理 

短期预后：G1级T1期直肠NET根治性切除后，局部复发率＜2%，5年生存率＞95%。 

长期预后：需终身随访（监测复发或新发NET），但多数患者预后极佳（类似良性病变）。 类癌综合征监测：尽管本例无功能，但长期随访中需关注激素指标（如5-HIAA）变化，若出现腹泻/潮红等症状需及时排查转移。