肛内肿物脱出伴疼痛，竟是重度环状混合痔脱出伴肛乳头瘤

主诉

大便时肛内肿物脱出伴疼痛间作6年

现病史

患者于6年前无明显诱因出现大便时肛内肿物脱出伴疼痛不适，肿物需用手回纳，发病后自行应用“马应龙痔疮膏、栓”治疗，效果不明显，近6年来症状反复发作，时伴有大便时喷射状出血，量较多，色鲜红。为求进一步系统诊治，今来我院就诊，由门诊收入院。现症：患者大便时肛内肿物脱出伴疼痛不适，肿物需用手回纳，时伴有大便时喷射状出血，量较多，色鲜红，精神状态良好，睡眠正常，食欲正常，平素大便日1次，质软成形，排出不畅，排便时间较长，有排便不尽感，小便正常，体重无明显变化，体力一般，患者无发热、恶寒，无头痛、头晕，无胸闷、心慌，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀。

既往史

平素身体状况：健康状况一般；否认冠心病病史；否认糖尿病；有高血压4年，血压最高190/110mmHg，口服“苯磺酸氨氯地平片”治疗；否认传染病史；否认手术史；否认重大外伤史；否认输血史；否认药物食物过敏史；预防接种史：不详。

个人史

否认疫区久居史，生活习惯一般，有饮酒史。有吸烟史，否认吸毒史，否认其他特殊药物嗜好，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认冶游史。

查体

T: 36.2℃，P: 108次/分，R: 18次/分，BP: 146/94mmHg。

患者青年男性，神志清楚，精神良好，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。皮肤色泽正常，弹性：良好，无皮疹，无皮下出血点。无浅表淋巴结肿大。头颅无畸形。双侧眼睑无下垂，双侧结膜正常，无巩膜黄染，瞳孔等圆、等大，双眼瞳孔对光反射灵敏，无鼻翼煽动，唇色红润，无咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无声音嘶哑。颈软，气管居中，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈、无怒张，颈静脉回流征（-），甲状腺无肿大。

胸廓对称，无畸形，无静脉曲张。双乳对称，无发红，无溃疡，无桔皮征，无乳头内陷，无分泌物，无压痛，未触及包块。呼吸运动对称，呼吸节律规整，肋间隙正常，语颤正常，无皮下捻发感，无胸膜摩擦音，胸部叩诊呈清音，双肺呼吸音清未闻及。无心前区隆起，心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。心率108次/分，心律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部外形无异常，无腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波。腹壁柔软,无压痛，无反跳痛，未触及，肝肋下未触及，脾肋下未触及，Murphy征阴性，无肾区叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常，无血管杂音，无振水音。

脊柱正常，脊柱活动度正常，无脊柱压痛。四肢形态正常，无杵状指(趾)，无骨折，关节无红肿、压痛。双下肢无凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

右侧卧位，肛周皮肤环形隆起，指诊痔区黏膜饱满隆起，齿线区可及左中、左后及右侧分别可及肿物，质韧，带蒂，退指指套可见血染，另病人力排，可见痔核环状脱出，伴有齿线区肛乳头瘤脱出肛门外，左中位肛乳头大小约1.5cm*1.5cm，左后位肛乳头约1cm*0.5cm，右中位肛乳头约2cm*3cm大小，痔核表面糜烂伴有渗血，将脱出肿物回纳，肛镜可见痔区黏膜糜烂渗血。

初步诊断

中医诊断： 痔疮  湿热下注证 西医诊断： 1. 环状混合痔 2. 肛乳头瘤 3. 高血压病3级

诊断依据

中医辨病辨证依据：     

患者“大便时肛内肿物脱出伴疼痛间作6年。”入住院，辨病属“痔疮”范畴，本病病位主要在下焦，辨证分析：患者平素饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，湿热内生，湿性重浊，湿热下注大肠肛门致气血纵横、经络交错而见皮肤、粘膜隆起，气机不畅则肛内肿物脱出伴疼痛不适，热迫血行，血不归经，则见便血，舌质红，舌苔黄腻，脉弦、滑，证属湿热下注。    

西医诊断依据：     

1.患者青年男性，平素身体状况：健康状况一般；否认冠心病病史；否认糖尿病；有高血压4年，血压最高190/110mmHg，口服“苯磺酸氨氯地平片”治疗；否认传染病史；否认手术史；否认重大外伤史；否认输血史；否认药物食物过敏史；预防接种史：不详。     

2.因“大便时肛内肿物脱出伴疼痛间作6年。”入院，患者于6年前无明显诱因出现大便时肛内肿物脱出伴疼痛不适，肿物需用手回纳，发病后自行应用“马应龙痔疮膏、栓”治疗，效果不明显，近6年来症状反复发作，时伴有大便时喷射状出血，量较多，色鲜红。为求进一步系统诊治，今来我院就诊，由门诊收入院。现症：患者大便时肛内肿物脱出伴疼痛不适，肿物需用手回纳，时伴有大便时喷射状出血，量较多，色鲜红，精神状态良好，睡眠正常，食欲正常，平素大便日1次，质软成形，排出不畅，排便时间较长，有排便不尽感，小便正常，体重无明显变化，体力一般，患者无发热、恶寒，无头痛、头晕，无胸闷、心慌，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀。     3.查体：T36.2℃，P108次/分，R18次/分，BP146/94mmHg。右侧卧位，肛周皮肤环形隆起，指诊痔区黏膜饱满隆起，齿线区可及左中、左后及右侧分别可及肿物，质韧，带蒂，退指指套可见血染，另病人力排，可见痔核环状脱出，伴有齿线区肛乳头瘤脱出肛门外，左中位肛乳头大小约1.5cm*1.5cm，左后位肛乳头约1cm*0.5cm，右中位肛乳头约2cm*3cm大小，痔核表面糜烂伴有渗血，将脱出肿物回纳，肛镜可见痔区黏膜糜烂渗血。

鉴别诊断

1.中医鉴别诊断：    

脱肛：亦有大便后肛内肿物脱出，但为直肠粘膜脱出，层层折叠成环形或螺旋状，长度2—10cm或更长，表面光滑，色淡红或鲜红，一般无出血。    

2.西医鉴别诊断：    

直肠脱垂：亦有大便后肛内肿物脱出，但为直肠粘膜脱出，层层折叠成环形或螺旋状，长度2—10cm或更长，表面光滑，色淡红或鲜红，一般无出血。

诊治经过

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌症后，在局部浸润麻醉下行环状混合痔切除、内痔硬化剂注射治疗、肛乳头瘤切除术，手术顺利，安返病房，术后予抗生素预防感染3天，并予每日换药及中药熏洗坐浴等对症治疗

诊断结果

中医诊断： 痔疮  湿热下注证 

西医诊断： 1. 环状混合痔 2. 肛乳头瘤 3. 高血压病3级

1.手术难点   

患者为环形混合痔，内痔糜烂脱出伴有血栓形成，内痔痔核相互融合，无界限，内痔结扎过多容易造成肛门狭窄，引起排便困难，内痔处理不足，容易引起复发，所以难点在于保持肛门功能与手术复发之间的平衡。 

2.病历特点   

该病例为环状混合痔，伴痔核脱出，7-11点位痔核脱出较为严重，同时伴有内痔下血栓形成，内痔痔核相互融合，无明显界限，极易出现痔核脱出后无法回纳，造成嵌顿痔，增加患者痛苦及手术难度，所以需要及时手术处理，避免嵌顿痔的发生。 

3.手术创新及亮点    

该患者内痔痔核呈环形相互融合，且脱出较重，采用混合痔外剥内扎术，给与内痔部分分段结扎，这样可以分散结扎张力，避免因结扎线张力过大造成术后大出血、肛门狭窄及术后疼痛坠胀感等，同时因结扎痔核较多，采取错位结扎，避免结扎在一个平面，引起肛门狭窄。对肛乳头瘤切除尽量与外痔切口同步，减少手术切口，最大程度多保留皮桥，对皮桥下静脉丛进行剥离剔除，减少术后水肿的发生，同时对皮桥进行部分袋形缝合，以固定皮桥防止皮桥外翘，对于皮桥松弛部分，予以切除并进行缝合重建，最大程度上恢复肛门正常外观。 

4.不足    

患者术后27天创面基本愈合，但是仍有部分皮赘形成，可能与术后排便管理不到位有关，引起的创面水肿。