直肠阴道瘘患者治疗体会

主诉

宫颈癌术后8年余，阴道有粪便流出2月余。

现病史

患者自诉于8年前因阴道不规则流血在外院就诊，完善检查后，考虑为宫颈恶性肿瘤，予以宫颈恶性肿瘤切除（具体检查结果及手术方式不详）后，无明显不规则流血症状，未规律复查及后续治疗)。2月余前开始后阴道有米黄色浑浊液体流出，有粪臭味，自行予以清洗，未予特殊处理，流出液体量渐多，最近有成型粪便流出，无明显畏寒发热，遂来我院诊治，门诊拟直肠阴道瘘收住我科。患者近来精神、食欲好。

既往史

一般健康状况：良好。疾病史：无；否认高血压病、糖尿病、冠心病等疾病史。传染病史：无；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及其接触史，近期未感染新冠。预防接种史：不祥。外伤史：无；手术史：无。输血史：无。药物过敏史：无；食物过敏史：无；长期用药史：无。

个人史

生于原籍，无外地久居史；无疫区居留史，无疫水疫区接触史，吸烟史：无，饮酒史：无；从事职业为农民，无重大精神创伤史，无冶游史。

查体

T: 36.4℃，P: 108次/分，R: 20次/分，BP: 115/75mmHg。

发育正常，营养良好，神志清醒，精神正常，自主体位，慢性面容，表情忧虑，查体合作。皮肤：色泽正常，弹性正常，温度正常，无皮疹，无出血，无蜘蛛痣，无水肿，毛发分布正常，无疤痕，无溃疡。淋巴结未触及肿大。头颅形状：正常，眼无巩膜黄染，双侧瞳孔等圆、等大，对光反射存在。耳鼻正常，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤：正常，无胸膜摩擦感（右），无胸膜摩擦感（左）。叩诊：叩诊呈清音。听诊：呼吸音：清晰，无 啰音，语音传导正常，无摩擦音。无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置：第5肋间隙左侧锁骨中线内0.5cm处。触诊：心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。叩诊心界不大，心率108次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部对称，外形：腹部外形正常，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹壁柔软、紧张度适中，内压痛，无反跳痛，肝肋下未扪及，肝浊音界存在，无肝区叩击痛，无移动性浊音，无高度鼓音。脾大小：正常，质地：中等，表面光滑，无压痛。肾大小：正常，形状：正常，质地：中等硬度，无压痛，无肾区叩击痛。肠鸣音正常，无震水音，无血管杂音。外生殖器、肛门无异常。脊柱正常、四肢(正常)，四肢活动自如。神经系统：肱二头肌反射正常，肱三头肌反射存在，膝腱反射正常，跟腱反射正常，腹壁反射正常，克氏（Kernig征）征阴性，布氏（Brudzinski征）征阴性，巴氏（Babinski征）阴性。 专科情况：外生殖器正常，直肠指检：肛周无硬结、肿物，无压痛，直肠内空虚，未扪及明显包块，直肠粘膜完整，未扪及明显破裂口。退出指套无明显血迹。

辅助检查

血型检查检验报告：O；临检检验报告：维生素C0.60mmol/L，PH值6.00，比重1.015，葡萄糖Neg，白细胞3+Ca500P，亚硝酸盐Pos，尿蛋白Neg，潜血+-Ca10P，酮体Neg，胆红素Neg，尿胆原Normal3.4mol/L，颜色淡黄色，浊度微浑，镜检红细胞0-2/HP，镜检白细胞+/HPP；临检检验报告：未成熟粒细胞数目0.05，未成熟粒细胞百分比1.0%，白细胞4.65*10^9/L，中性粒细胞数3.67*10^9/L，淋巴细胞数0.60*10^9/L，单核细胞数0.34*10^9/L，嗜酸性粒细胞0.03*10^9/L，嗜碱性粒细胞0.01*10^9/L，中性细胞比率78.800%，淋巴细胞比率12.900%，单核细胞比率7.300%，嗜酸性粒细胞比率0.7%，嗜碱性粒细胞比率0.30%，红细胞3.74*10^12/L，血红蛋白110g/L，红细胞压积32.500%，红细胞平均体积86.8fL，平均血红蛋白量29.50pg，平均血红蛋白浓度340g/L，红细胞分布宽度CV值16.000%，红细胞分布宽度SD值48.50%，血小板222*10^9/L，平均血小板体积7.90fL，血小板分布宽度15.800，血小板压积0.175%，大血小板细胞数31.0*10^9/L，大血小板细胞比率13.80%，超敏C-反应蛋白22.42mg/L；生化检验报告：D二聚体_ug0.34mg/L，纤维蛋白原含量4.64g/L，凝血酶原时间11.5Sec，活动度111.11%，国际标准化比值0.920，活化部分凝血活酶时间29.9Sec，凝血酶时间15.3Sec；生化检验报告：降钙素原0.11ng/ml，B型脑钠肽83.80pg/ml，肌钙蛋白0.023ng/ml，白介素68.46pg/ml；生化检验报告：糖化血红蛋白6.80%；生化检验报告：钾3.47mmol/L，钠137.0mmol/L，氯101.10mmol/L，离子钙1.22mmol/L，谷丙转氨酶38.30IU/L，谷草转氨酶23.30IU/L，谷草/谷丙0.60，总蛋白71.8g/L，白蛋白42.40g/L，球蛋白29.35g/L，白球比1.40，总胆汁酸2.7mol/L，总胆红素13.6mol/L，直接胆红素6.62mol/L，间接胆红素7.0mol/L，尿素氮7.40mmol/L，肌酐55.80mol/L，尿酸305mol/L，总胆固醇3.19mmol/L，甘油三酯0.70mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.90mmol/L，载脂蛋白-A10.90g/L，载脂蛋白-B0.71g/L，肌红蛋白39.0ng/ml，肌酸激酶42.80IU/L，肌酸激酶同工酶12.00IU/L，同型半胱氨酸14.79mol/L，谷酰转肽酶78.70IU/L，碱性磷酸酶111.10IU/L，葡萄糖11.25mmol/L，乳酸脱氢酶197IU/L

初步诊断

直肠阴道瘘

诊断依据

1.宫颈癌术后8年余，阴道有粪便流出2月余。

2.直肠指检：肛周无硬结、肿物，无压痛，直肠内空虚，未扪及明显包块，直肠粘膜完整，未扪及明显破裂口。退出指套无明显血迹。

鉴别诊断

1、肛瘘合并阴道瘘：肛周无外口，MRI未显示肛管周围瘘管。 

2、阴道异物损伤：无异物插入史，瘘口位于后壁（产伤好发部位）。 

3、放射性直肠阴道瘘：无盆腔放疗史。

诊治经过

患者入院后，完善相关辅助检查，行肠道准备后（口服聚乙二醇电解质散清洁肠道）。无明显手术禁忌，入院第四天在全麻下行经会阴直肠阴道瘘修补术：沿瘘口周围切开阴道后壁黏膜，分离瘘管至肛管后壁，切除瘘管及周围瘢痕组织，分层缝合肛管后壁黏膜及阴道后壁黏膜（两层缝合），肛门内填塞凡士林纱布压迫止血。术后予以禁食6小时后流质饮食，广谱抗生素（头孢呋辛钠）静滴48小时，阴道冲洗（每日1次，聚维酮碘溶液）。病情恢复良好，术后2周出院。

诊断结果

直肠阴道瘘

直肠阴道瘘：是直肠与阴道之间的异常通道，导致肠内容物（气体、粪便）反流至阴道。本例为低位瘘（瘘口位于直肠前壁近肛缘处+阴道后壁近阴道口），主要由肿瘤侵袭导致直肠阴道隔（结缔组织）破坏，未及时修复→直肠黏膜与阴道黏膜直接相通。病

理生理特点是：直肠内压力（排便时）粪便可经瘘管进入阴道表现为阴道排粪、漏气及异味。 分类关键：根据瘘管位置分为低位（直肠-阴道后壁，距肛缘＜5cm）和高位（直肠-阴道上段，距肛缘＞5cm）；根据病因分为先天性（胚胎发育异常）和后天性（分娩、手术、感染等）。

本例为典型的后天性低位瘘（分娩损伤）。 

本例诊断难点在于：①需区分先天性（罕见）与后天性（常见于分娩/手术）瘘管（本例有明确分娩史）；②需明确瘘管位置（直肠与阴道的具体关系）及大小（影响手术方式）（通过MRI/直肠超声定位）；③需排除感染性、肿瘤性等继发因素（通过白带及影像学检查）。

诊断流程应为：①详细询问病史及症状（阴道排粪+漏气）；②妇科查体（直接发现瘘口）；③辅助检查（MRI/超声确认瘘管走行）；④排除其他病因（如炎症、肿瘤）。 本例采用经阴道瘘管修补术（低位瘘的首选术式），其核心优势是： 直接暴露瘘口（阴道路径更接近瘘管，操作简便）。 分层修补（直肠黏膜+肌层+阴道黏膜逐层缝合，恢复解剖结构）。 低创伤（无需经腹或经肛门，减少并发症）。

 术中经肛门注气试验（确认直肠无漏气）确保修补严密性。 术后严格管理（无渣饮食+缓泻剂）降低修补处压力，提高成功率（本例治愈率＞90%）。 其他可选术式：若瘘管复杂（高位或多次复发），可选择经腹直肠切除吻合+瘘管切除或生物补片修补，但本例低位瘘无需复杂操作。 预后与长期管理 短期预后：术后1个月瘘管完全闭合，阴道无排粪，控便功能正常。 

长期预后：多数患者术后无复发（本例随访3个月无异常），但需避免长期便秘、腹泻或用力排便（可能增加复发风险）。