肝性脑病合并肝衰竭一例

主诉

反复腹胀、纳差、乏力1年余，再发加重伴胡言乱语3天。

现病史

患者于1年余前开始反复出现腹胀，伴纳差、乏力，多次就诊我院诊断为1.慢性肝衰竭2.混合型肝硬化失代偿期3.肝硬化伴食管胃底静脉曲张，并行食管胃静脉曲张内镜下套扎及硬化剂注射治疗，并予输白蛋白、腹腔穿刺引流、恩替卡韦胶囊抗病毒、抗炎保肝等治疗后病情稳定后出院，类似症状反复发作，3天前腹胀、纳差、乏力加重，并有胡言乱语，精神差，未诉头痛、头晕，未诉胸痛、腹痛，无呕吐，无抽搐，无昏迷，今日就诊我院门诊，为进一步诊治，拟;肝性脑病;收入住院治疗。起病来，患者精神、睡眠、饮食欠佳，大便正常，尿黄，尿量较少。近期体征无明显改变。

既往史

平素健康状况：一般；无疾病史；传染病史：有传染病史，发现有乙肝病史1年余，现服用恩替卡韦胶囊治疗；无传染病接触史；预防接种史不详；手术外伤史：无手术史；无外伤史；输血史：2025年1月21日有输注冷沉淀及血浆；无药物过敏史；无食物过敏史。

个人史

生于本地，无外地久居史，生活规律，无吸烟史；无饮酒史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。

查体

T: 39.0℃，P: 95次/分，R: 20次/分，BP: 124/74mmHg。

查体：T39.0∘C ，P95次/分，R20次/分，BP124/74mmHg，疼痛VAS评分0分。对答不切题，肝病面容。巩膜黄染，睑结膜无苍白。心肺未闻及异常。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，脐周压痛，反跳痛可疑阳性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分。双下肢中度凹陷性浮肿。

辅助检查

2025-10-08 CT检查报告：与2025-5-6CT对比：1.右肺下叶、食管下段异常密度影，较前相仿，建议增强检查。2.右肺下叶小结节，较前略缩小，定期复查。3.轻度肺气肿。4.右叶间裂少量积液，较前积液略增多。5.肝硬化，食管-胃底静脉、脾静脉曲张，脾大，腹盆腔积液。6.胆囊结石；肝右叶稍低密度结节，建议增强。7.左肾小结石可能；胰腺高密度影，结合临床及病史。2025-10-07血常规：白细胞 10.57*10^9/L ;, 红细胞 2.97*10^12/L， 血红蛋白 108g/L ,红细胞压积 32.2%  血小板 46*10^9/L , 中性粒细胞计数 9.21*10^9/L 中性粒细胞比率87.1%。凝血功能：凝血酶原时间 32.7s;，凝血酶原时间活动度 22.8%，国际标准化比率 2.71;, 纤维蛋白原 1.73g/1;, D-二聚体 10.3mg/L 生免检验报告：天门冬氨酸氨基转移酶 50.3U/L  总胆红素 137.5umol/L  直接胆红素 58.5umol/L, 白蛋白 22.3g/L 乳酸脱氢酶 304.3U/L  肌酸激酶 528U/L 尿酸 176.7umol/L  葡萄糖 8.3mmol/L 钙 1.74mmol/1钠 129.4mmol/l  C反应蛋白 63.3mg/L ;.肾功能、血脂未见异常，生免检验报告：甲胎蛋白 29.4ng/ml , 糖类抗原125 215.4U/ml 。

初步诊断

1.肝性脑病2.慢加急性肝衰竭3.肝炎后肝硬化失代偿期4.自发性腹膜炎5.腹水6.胆囊结石7.脾功能亢进

诊断依据

1.患者，男，50岁，起病缓，病程长。因反复腹胀、纳差、乏力1年余，再发加重伴胡言乱语3天入院，既往在我院住院诊断为：1.慢性肝衰竭2.混合型肝硬化失代偿期3.肝硬化伴食管胃底静脉曲张。 

2.查体：对答不切题，肝病面容。巩膜黄染，睑结膜无苍白。心肺未闻及异常。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，脐周压痛，反跳痛可疑阳性，移动性浊音阳性。双下肢中度凹陷性浮肿。   

3.辅助检查：2025年1月17日我院CT：1.轻度肺气肿。2.右肺叶间裂条片状低密度影，考虑积液。3.食管胸下段区异常密度影，占位性病变可能，相邻肺组织实变，建议增强检查。4.肝硬化，食管-胃底静脉、脾静脉曲张，脾大，腹盆腔积液。5.胆囊结石。

鉴别诊断

1.腹膜转移癌：支持点：患者中年男性，有腹胀、纳差；不支持点：患者无典型恶液质表现，暂未发现原发肿瘤病灶，复查腹部增强CT、胃肠镜及肿瘤标记物检查有助鉴别。    

2.肝癌：支持点：有乙肝病史，患者有腹胀、乏力、纳差；不支持点：腹部未触及包块，既往腹部增强Ct未见强化病灶，暂不考虑，必要时复查腹部增强CT。

诊治经过

入院后予输白蛋白、头孢曲松钠抗感染、恩替卡韦胶囊抗病毒、门冬氨酸鸟氨酸联合白醋灌肠降血氨、熊去氧胆酸胶囊退黄、泮托拉唑钠护胃、纠正电解质紊乱、补充能量营养支持治疗，第三天患者神志逐渐清楚，对答切题，计算机及定向力恢复正常，予腹腔穿刺引流术，并予呋塞米联合螺内酯利尿消肿治疗，治疗14天患者病情好转出院。

诊断结果

1.肝性脑病

2.慢加急性肝衰竭

3.肝炎后肝硬化失代偿期

4.自发性腹膜炎；

5.腹水

6.胆囊结石

7.脾功能亢进 

8.电解质紊乱 

9.轻度贫血 

10.凝血功能异常 

11.低蛋白血症

该患者有肝炎肝硬化病史，有大量腹水及感染诱因，有胡言乱语表现，结合肝功能及凝血功能结果，可诊断肝性脑病。患者通常有急、慢性肝病基础（如病毒性肝炎、酒精肝、药物肝损伤）。临床表现为进行性加重的黄疸、凝血功能障碍（出血倾向）和腹水。肝性脑病是其严重并发症，特征为神经精神异常，从轻微的性格改变、行为异常（如扑翼样震颤）到嗜睡、昏迷。诊断基于肝衰竭和脑病两方面。肝功能检查显示转氨酶升高、胆红素显著上升、白蛋白降低及凝血酶原时间延长。血氨水平常显著升高，是诊断肝性脑病的关键实验室指标。需排除其他导致意识障碍的病因，如颅内病变、代谢紊乱或中毒。

治疗遵循综合原则：1. 病因治疗：如戒酒、抗病毒。2. 支持治疗：保肝、纠正凝血、营养支持。3. 肝性脑病专项治疗：核心是降血氨，常用乳果糖/白醋灌肠减少氨生成与吸收，利福昔明可以抑制产氨菌。必要时给予门冬氨酸鸟氨酸或精氨酸等降氨药物。维持电解质平衡、防治感染等诱因至关重要。终极治疗是肝移植。预后总体较差，取决于肝衰竭的严重程度、病因及对治疗的反应。慢性肝衰竭急性加重者，若诱因能迅速控制，意识可能恢复，但远期预后仍不乐观。肝移植是唯一能显著改善长期预后的方法。