反复发热、咳嗽、咳痰，竟是肺结核、肺克、鹦鹉热复杂感染

主诉

反复发热、咳嗽、咳痰6天

现病史

患者于6天前始出反复发热、咳嗽、咳痰，一般咳白色泡沫痰，并有活动后气促，就诊当地医院，予对症支持治疗（具体不详）后症状不能缓解。今日遂就诊我院行相关检查后，拟以1.1.发热2.胃炎3.肺部感染4.肝功能不全 收入院，患者自发病以来，精神、睡眠一般，饮食正常，大小便有解，近期体重无明显改变。

既往史

平素健康状况：一般；有疾病史肺大泡、肺气肿，好转；无传染病史；无传染病接触史；预防接种史不详；手术外伤史：无手术史；无外伤史；无输血史；无药物过敏史；无食物过敏史。

个人史

生于原籍，无外地久居史，生活规律，无吸烟史；否认饮酒史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。

查体

T: 39.4℃，P: 78次/分，R: 20次/分，BP: 127/59mmHg。

T 38.3℃, P 83次/分, R 20次/分，身高 160cm,BP 127/78mmHg, 体重 62kg,神志清楚，唇无发绀，双侧呼吸运动、语颤大致均等，双肺呼吸音粗，两肺底可闻及少许啰音，心律齐，腹部平坦，腹肌稍紧，上腹部稍压痛无跳痛。

辅助检查

2025-09-14 临检检验报告：*白细胞 5.31*10^9/L,*红细胞 4.08*10^12/L; , *血红蛋白 133g/L, 红细胞压积 38.9% *血小板 72*10^9/L  , 血小板比积 0.08% , 淋巴细胞计数 0.55*10^9/L 嗜酸性粒细胞绝对值 0*10^9/L淋巴细胞比率 10.3%。2025-09-14 临检检验报告：红细胞沉降率(ESR)36mm/h 

2025-09-14 生免检验报告：*丙氨酸氨基转移酶 62U/L,*天门冬氨酸氨基转移酶 79U/L 直接胆红素 6.8umol/L  总胆汁酸 12.7umol/L 胆碱脂酶 3591U/L 乳酸脱氢酶 320U/L 肌酸激酶 1045U/L高密度脂蛋白0.63mmol/L , 钙 2.13mmol/l  , 钾 3.47mmol/l。

2025-09-14 临检检验报告：凝血酶原时间 13.7s , 凝血酶原时间活动度 85.3%, 国际标准化比率 1.09, 纤维蛋白原 5.94g/1 ,活化部分凝血活酶时间 44.8s 凝血酶时间 15.9s, D-二聚体 2.56mg/L

2025-09-14 生化检验报告：降钙素原 0.12ng/ml  白介素6 0.15ng/ml2025-09-14 免疫检验报告：铁蛋白测定 502.4lng/ml ; , 糖类抗原CA-153 6.85IU/ ml, 糖类抗原 CA72-4 6.56U/ml.

2025-09-14 生免检验报告：糖类抗原125 20.7U/ml, 糖类抗原199 9.34IU/ml, 癌胚抗原 2.44ng/ml, 前列腺特异性抗原 2.14ng/ ml。2025-09-14 免疫检验报告：人免疫缺陷病毒抗体 0.06 梅毒血清特异性抗体 56.99, 丙型肝炎(抗-HCV)0.04*乙肝表面抗原阴性。纤维支气管镜检查并行NGS检测结果提示结核分支杆菌，鹦鹉热衣原体，克雷伯杆菌感染。

初步诊断

1.发热2.胃炎3.肺部感染4.肝功能不全

诊断依据

1.老年，男，71岁。有肺大泡、肺气肿病史；

2.反复发热、咳嗽、咳痰

3.入院查体：神志清楚，唇无发绀，双侧呼吸运动、语颤大致均等，双肺呼吸音粗，两肺底可闻及少许啰音，心律齐，腹部平坦，腹肌稍紧，上腹部稍压痛无跳痛。

4.辅助检查：支持

鉴别诊断

1.支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验或激发试验阳性。

2.肺结核：常有午后低热、盗汗、消瘦等结核性全身中毒症状，多于两上肺局部闻及干湿罗音，x线胸片和痰结核菌检查可鉴别诊断。进一步检查以完善排除结核。

诊治经过

患者入院后给予经验性哌拉西林他唑巴坦钠抗感染治疗，并与肺力咳合剂止咳，奥美拉唑护胃对症处理，治疗三天患者咳痰，咳嗽，发热好转，痰培养结果提示肺炎克雷伯杆菌，药敏结果提示哌拉西林敏感，治疗第5天行纤维支气管镜检查并行NGS检测结果提示结核分支杆菌，鹦鹉热衣原体，克雷伯杆菌感染，肝功能结果提示谷丙转氨酶128u/L，加用左氧氟沙星联合阿米卡星抗感染，并以异甘草酸镁护肝，治疗第8天转氨酶恢复正常，予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核治疗，共治疗两周，患者好转出院，院外继续口服抗结核药物治疗。

诊断结果

1.继发性肺结核(初治，药物敏感)涂阳培阳

2.鹦鹉热衣原体感染

3.克雷白氏杆菌性肺炎

4.胃炎

5.肝功能不全

6.低钙血症

7.低钾血症

8.心肌酶谱异常

该患者有典型的咳嗽，咯血，发热呼吸道感染，结合肺部ct及纤维支气管镜NGS检测结果，诊断继发性肺结核、鹦鹉热衣原体感染、克拉伯杆菌感染明确，结合痰培养及药敏结果，针对鹦鹉热衣原体选择阿米卡星治疗， 针对肺炎克雷伯杆菌选择左氧氟沙星联合 哌拉西林他唑巴坦治疗，在给予规范抗结核药物治疗之前，考虑患者肝功能异常，需积极的护肝治疗，兼顾肝功能情况，在治疗策略上， 需平衡抗感染疗效与肝脏安全性。

初始治疗应覆盖所有可疑病原体，并优先选择肝毒性较小的药物：肝功能好转后立即启动标准四联方案（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇），但这四种药物均有肝损伤风险。必须严密监测肝功能，必要时调整方案，最后，在全程管理中，动态监测是保障安全的关键。营养支持与休息同样重要。

总之，该患者的诊治如同走钢丝，需在快速控制复杂感染与竭力保护肝功能之间寻求最佳平衡点，个体化的治疗方案和密切的临床随访是成功的关键。