肝硬化伴食管胃静脉曲张破裂出血的急诊救治

主诉

解黑便1天，加重伴呕血1小时余

现病史

患者于1天前开始无明显诱因出现解黑便，共2次，量不多，1小时余前吃晚饭时感腹部饱胀不适，后呕血多次，呕吐暗红色液体，含血凝块，量共约500ml，呕吐后感头晕，无晕厥、意识障碍，无胸闷、胸痛，为进一步治疗，家属遂送来我院就诊，急诊予以泮托拉唑抑酸护胃、补液处理后收急诊病房住院。起病以来，患者精神一般，大便如上述，小便正常。

既往史

平素健康状况：较差；有疾病史，既往有肝硬化伴食管胃静脉曲张破裂出血病史；无传染病史；无传染病接触史；预防接种史不详；手术外伤史：无手术史；无外伤史；有输血史，2023年10月07日、去白细胞悬浮红细胞2.0U；有药物过敏史，青霉素；无食物过敏史。

个人史

无外地久居史，生活规律，无吸烟史；否认饮酒史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。

查体

T: 36.3℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 112/62mmHg。

神志清楚，肝病面容。全身皮肤黏膜无黄染，睑结膜稍苍白。双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹部未触及包块，腹部无压痛，无反跳痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查

2025-4-2兴国县人民医院胸部+全腹部CT平扫：1.两肺多发小结节；2.左肺上叶、右肺中叶条索影，考虑陈旧性病灶；3.胸主动脉、冠脉壁钙化灶；4.所示双侧第4肋骨局部骨皮质扭曲，随诊；5.肝硬化、脾稍大；6.右肾小结石；7.回盲部周围间隙少许炎性渗出改变。2025-04-03 血常规：血小板 76*10^9/L↓,红细胞压积 24.7%↓, 血红蛋白 80g/L↓, 红细胞 3.39*10^12/L↓.血生化：天门冬氨酸氨基转移酶69.3U/L↑, 总胆红素 39.1umol/L↑, 直接胆红素 17. lumol/L↑, 总蛋白 54.2g/L↓, 白蛋白30.4g/L↓, 总胆汁酸 15.2umol/L↑, 胆碱脂酶 5984U/L↓.肾功能、心肌酶、血糖、电解质大致正常。心电图：1、窦性心律2、T波改变。2025年4月5日予麻醉内镜下食管胃静脉曲张套扎术。

初步诊断

1.急性上消化道出血：肝硬化伴食管胃静脉曲张破裂出血？2.失血性贫血3.血小板减少

诊断依据

诊断依据：1.病史：中年女性，因“解黑便1天，加重伴呕血1小时余”入院，既往有肝硬化伴食管胃静脉曲张破裂出血病史。2.查体：神志清楚，肝病面容。全身皮肤黏膜无黄染，睑结膜稍苍白。腹部稍膨隆，腹部无压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。3.辅助检查：2025-4-2兴国县人民医院全腹部CT平扫：肝硬化、脾稍大；右肾小结石；回盲部周围间隙少许炎性渗出改变。血常规：血红蛋白91g/L、红细胞压积28.00%、血小板103.00*10^9/L；凝血功能：凝血酶原时间16.50s、凝血酶原时间活动度58.0%、纤维蛋白原1.75g/l；葡萄糖9.90mmol/L、肌酸激酶158U/L、乳酸脱氢酶283.1U/L.cTnI

鉴别诊断

1.胃癌并出血：支持点：呕血、腹胀，不支持点：无消瘦，左锁骨上未触及肿大淋巴结，可完善肿瘤标志物，胃镜检查未见胃癌病灶。           

2.应激性溃疡并出血：支持点：老年患者，呕血，腹胀，不支持点：近期无烧伤、手术或颅内病变等病史，必要时复查胃镜可鉴别。

诊治经过

入院后以禁食，监测生命体征，泮托拉唑抑酸护胃，生长抑素降门脉压，头孢曲松预防感染，谷胱甘肽护肝，恩替卡韦胶囊抗病毒，并行麻醉内镜下食管静脉曲张套扎术，经治疗10天后患者好转出院。

诊断结果

1.肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血

2.肝炎后肝硬化失代偿期

3.中度贫血

4.凝血功能异常

5.门脉高压性胃病

6.孤立性肺结节

该患者中老年女性，急性起病入院，肝硬化伴食管胃静脉曲张破裂出血诊断明确，该疾病是常见的引起上消化道出血的病因，也是肝硬化疾病比较常见及凶险的并发症，发病率高，病情危重，病死率高，对该疾病早期诊断，及时全面的评估病情，并及时转诊到有内镜处理条件的医院非常关键，对于该疾病常规的护肝，抑酸，抗病毒，降门脉压，预防感染等治疗是常规治疗手段，其中对于门静脉高压的处理，内镜下食管静脉曲张套扎或硬化组织胶注射治疗非常关键，该内镜治疗技术，可以及时有效的控制出血，减少肝硬化患者再发出血率，及时控制病情，降低病死率，延长患者生存期。