溃疡性结肠炎并中毒性巨结肠患者治疗体会

主诉

黏液脓血便伴腹胀1周。

现病史

患者自诉1周前无明显诱因出现黏液脓血便（每日8-10次），伴里急后重。近3天腹胀进行性加重，伴恶心、呕吐（胃内容物），肛门停止排气排便，无发热、寒战，无肛门肿物脱出等不适。今为求诊治，遂来我院就诊，门诊完善相关辅助检查后，以肠根阻收治我科治疗。本次起病以来，患者精神食欲睡眠尚可，小便通畅，大便排便困难，近期体重无明显变化。

既往史

一般健康状况：良好。疾病史：无；否认 高血压病、糖尿病、冠心病等疾病史。传染病史：无；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及其接触史，近期未感染新冠。预防接种史：不祥。外伤史：无；手术史：无。输血史：无。药物过敏史：无；食物过敏史：无；长期用药史：无。

个人史

生于原籍，无外地久居史；无疫区居留史，无疫水疫区接触史，吸烟史：无，饮酒史：无；从事职业为农民，无重大精神创伤史，无冶游史。

查体

T: 36.4℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 100/60mmHg。

发育正常，营养中等，精神可，神志清楚，自主体位，正常面容，检查合作。全身皮肤、巩膜无黄染，未见出血及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结无肿大。头部五官大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，双侧鼻腔及外耳道无明显出血，口唇无发绀，咽不红，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓左右对称无畸形，呼吸运动正常，胸部无压痛，触觉语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率 82次/分，律齐，无杂音。腹隆起，可见肠形及蠕动波，腹肌稍紧，全腹压痛伴深反跳痛，未扪及腹部肿块，肝、脾肋下未扪及，腹水征阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音约3次/分钟。直肠肛门检查详见专科情况，外生殖器未见明显异常。脊柱四肢无畸形，无压痛，双下肢无水肿，双膝、腱反射正常，克、布氏征阴性，巴氏征阴性。肛门指检：肛门指检：直肠内积存大量黏液脓血便，指套染血（鲜红色），未触及肿物。

辅助检查

血型检查检验报告：B。 临检检验报告：未成熟粒细胞数目 0.01，未成熟粒细胞百分比 0.1%，白细胞 15.47*10^9/L ，中性粒细胞数 12.08*10^9/L ，淋巴细胞数 1.80*10^9/L，单核细胞数 1.23*10^9/L ，嗜酸性粒细胞 0.30*10^9/L，嗜碱性粒细胞 0.06*10^9/L，中性细胞比率 78.200% ，淋巴细胞比率 11.600% ↓，单核细胞比率 7.900%，嗜酸性粒细胞比率 1.9%，嗜碱性粒细胞比率 0.40%，红细胞 4.96*10^12/L，血红蛋白 171g/L ，红细胞压积 49.900%，红细胞平均体积 100.5fL ，平均血红蛋白量 34.50pg ↑，平均血红蛋白浓度 343g/L，红细胞分布宽度CV值 12.300%，红细胞分布宽度SD值 43.30%，血小板 174*10^9/L，平均血小板体积 10.60fL，血小板分布宽度 16.500，血小板压积 0.184%，大血小板细胞数 52.0*10^9/L，大血小板细胞比率 30.10%。 生化检验报告：降钙素原 0.05ng/ml。 生化检验报告：乙肝病毒表面抗原

初步诊断

溃疡性结肠炎（全结肠型）合并中毒性巨结肠（可疑穿孔）

诊断依据

1、慢性黏液脓血便病史+急性加重（腹胀、肠鸣音消失）（中毒性巨结肠特征）。

2、影像学示结肠扩张（横结肠直径6cm）+黏膜溃疡（溃疡性结肠炎合并巨结肠表现）。    3、C反应蛋白显著升高+低钾血症（炎症活动及电解质紊乱）。

鉴别诊断

1、克罗恩病合并肠梗阻：肠镜示黏膜连续性病变（非节段性），CT无肠壁增厚及瘘管形成。 2、急性结肠假性梗阻（Ogilvie综合征）：无腹部手术史，肠镜示黏膜病变。 3、结肠癌合并肠梗阻：肠镜示黏膜溃疡而非肿物，病理未提示癌细胞，故不支持。

诊治经过

患者入院后，积极完善相关辅助检查。立即开放静脉通道，快速补液（晶体液+胶体液）扩容，广谱抗生素（头孢哌酮舒巴坦）静滴抗感染。予以禁食、胃肠减压。急诊全麻下行结肠病变切除术+回肠造口术：腹部正中切口进腹，探查见全结肠扩张（横结肠直径约8.5cm），肠壁菲薄，未见穿孔，切除病变结肠，于右下腹行回肠单腔造瘘，冲洗腹腔后放置引流管3根（盆腔、膈下及肠间隙）。术后禁食24小时后肠外营养支持，广谱抗生素头孢哌酮静滴72小时，肛门护理（每日坐浴2次，术后2周开始），监测电解质及出入量平衡。术后2周复查，腹胀缓解，造瘘口排便正常，计划3-6个月后行关瘘术。

诊断结果

溃疡性结肠炎合并中毒性巨结肠

溃疡性结肠炎（UC）：是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，主要累及结直肠黏膜及黏膜下层，特征为连续性分布的黏膜充血、糜烂、隐窝脓肿及溃疡形成。其病理生理机制涉及遗传易感性（如HLA基因）、免疫异常（Th2/Th17细胞过度活化）、肠道菌群失调及环境因素（如饮食、压力），导致肠道黏膜持续炎症反应。本例患者为全结肠型UC，长期炎症未完全控制，逐渐进展至重型（黏液脓血便频发、激素依赖）。中毒性巨结肠：是UC最严重的并发症之一（发生率约1%-5%），通常由感染（如艰难梭菌）、药物（如NSAIDs）、手术应激或激素治疗无效诱发。其病理生理核心为：肠壁肌间神经丛及黏膜下神经丛损伤→肠管蠕动消失→气体及肠内容物大量积聚→结肠急性扩张（横径＞6cm）→肠壁缺血、黏膜坏死及穿孔。本例因长期UC活动期未控制，叠加激素疗效不佳，最终发展为全结肠型中毒性巨结肠（伴肠壁坏死及局限性穿孔）。 

本例诊断难点在于：①中毒性巨结肠早期症状（腹胀、腹痛）易被误认为UC急性发作加重，需通过影像学（X线/CT）明确结肠扩张及肠壁损伤；②患者存在休克前期表现（低血压、酸中毒），需优先稳定生命体征再评估手术指征；③UC基础病史与中毒性巨结肠的因果关系需结合病史（长期激素依赖）及病理（黏膜坏死符合UC急性活动期）。

诊断流程应为：①根据典型UC病史及近期症状恶化（脓血便增多、腹胀）高度怀疑并发症；②急查立位腹平片（结肠扩张+气液平面）及CT（肠壁增厚、黏膜下气泡）确诊；③评估全身状态（休克、穿孔风险）决定手术时机。 本例采用监护（液体复苏+抗休克）+急诊手术（结肠切除+回肠造口的挽救性方案： 内科紧急处理：液体复苏（纠正脱水及电解质紊乱）是基础，抗生素覆盖肠道菌群（预防败血症），大剂量激素（争议性：本例因穿孔风险权衡后短期使用）。 手术干预：中毒性巨结肠一旦确诊（尤其伴肠壁坏死/穿孔），手术是唯一救命手段（结肠切除+回肠造口），避免肠穿孔导致弥漫性腹膜炎。             

预后与长期管理 短期预后：术后患者腹胀消失，感染控制（CRP下降），但需长期肠外/肠内营养支持过渡。 长期预后：需行二期回肠储袋-肛管吻合术（IPAA，术后6-12个月）恢复肠道连续性，改善生活质量。 复发预防：术后定期随访（肠镜监测储袋炎），避免NSAIDs及感染诱发因素。