十二指肠球部溃疡伴出血诊治1例

主诉

解黑便1天。

现病史

患者于1天前无明显诱因开始出现解黑便，为暗黑色成型便，每次量约300g，无血凝块及脓血便，共2次，同时出现腹痛，为中上腹阵发性隐痛，每次持续数分钟至十余分钟不等，与饮食、体位改变无明显相关，无放射及转移痛，能耐受，伴头晕、乏力，有咳嗽、咳痰，咳白色稀痰；无发热、胸闷、晕厥等不适；遂就诊我院急诊，经我科会诊后拟“急性上消化道出血”收治入院；本次起病以来，患者精神、饮食、睡眠差，大便如上所诉，小便正常，近期体重无明显增减。

既往史

平素健康状况：一般；无疾病史；无传染病史；无传染病接触史；预防接种史不详；手术外伤史：无手术史；无外伤史；无输血史；无药物过敏史；无食物过敏史。

个人史

无外地久居史，生活规律，无吸烟史；无饮酒史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，否认冶游史，无重大精神创伤史。

查体

T: 36.9℃，P: 89次/分，R: 19次/分，BP: 112/62mmHg。

, 贫血貌，双肺呼吸粗，未闻及明显干湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，腹肌软，上腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，未扪及明显异常腹部包块，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分，肛门未见肿物脱出，指检肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中，未触及肿块，退出后指套表面无染血，双下肢无水肿。

辅助检查

血分析：红细胞2.31*10^12/L;血红蛋白75g/L; 凝血功能：凝血酶原时间14.70s;凝血酶原时间活动度74.9%;活化部分凝血活酶时间23.3s;肾功能：尿素19.00 mmol/L;血糖、电解质、心肌酶谱、淀粉酶、CRP未见明显异常；

胸全腹部CT：1.肺气肿；主动脉、冠脉壁钙化；2.全腹部CT平扫未见明显异常。

2025-05-27 白蛋白：25g/L；尿分析、肝功能、血脂、凝血功能、D二聚体、甲胎蛋白、糖类抗原199均未见明显异常；

2025-05-27 复查血分析：红细胞 1.97*10^12/L , 血红蛋白 66g/L, 红细胞压积 18.9%; AFP、CA-199未见明显异常。2025-05-29 复查血分析：白细胞 10.25*10^9/L, 红细胞 1.48*10^12/L, 血红蛋白50g/L, 红细胞压积 14.3%, 中性粒细胞计数 7.97*10^9/L, 中性粒细胞比率 77.7%; 复查肾功能、电解质、CRP:钾 3.14mmol/l, 尿素 8.9mmol/L ,C反应蛋白 18.9mg/L; 复查凝血功能未见明显异常。；

2025-05-30床旁心脏彩超：1.主动脉瓣钙化并瓣膜轻度反流。2.二尖瓣、三尖瓣轻度反流。3.左心室壁最大前前壁，

2025-05-27 心电图：1、窦性心律2、偶发房性早搏3、左室高电压。5-27电子胃镜：十二指肠多发性溃疡(A1)；非萎缩性胃炎。

5-29胃镜检查1.十二指肠球降交界溃疡（Forrest分级Ⅱa）钛夹止血术2.十二指肠球部多发溃疡3.非萎缩性胃炎。

初步诊断

1.急性上消化道出血查因：消化性溃疡伴出血？急性胃粘膜病变伴出血？

2.中度贫血

3.肺气肿

诊断依据

1.老年男性；

2.解黑便1天；

3.查体：腹平软，上腹部有压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分；

4.辅助检查：我院急诊查血红蛋白75g/L，胸部CT示肺气肿。

鉴别诊断

1.食管-胃底静脉曲张破裂出血：常表现为大出血，可有呕血、头晕、休克等表现，常有肝病史，查体可见肝掌、蜘蛛痣。电子胃镜及B超检查可助诊断。

2.胃癌并出血：也可出现上腹痛、解黑便症状。但需有如下条件：无表浅淋巴结肿大；胸片无纵隔淋巴结肿大；末稍血和骨髓中无幼稚或异常细胞；肿瘤仅限于胃肠道及该引流区域淋巴结；肝脾无侵犯。电子胃镜及B超检查可助诊断。

诊治经过

入院后予以禁食、洛赛克抑酸、硫糖铝混悬液护胃、生长抑素减少内脏血流量、成分输血、补液、营养支持等对症治疗；患者于2025年5月29日18:10左右突发解鲜血便，总量约400ml，伴头晕、乏力，急查血色素较前下降，考虑活动性出血，行急诊胃镜并行急诊胃镜下十二指肠钛夹止血术，术后继续予输血，抑酸，护胃，营养支持治疗，经治疗17天后好转出院。

诊断结果

1.急性十二指肠溃疡伴有出血

2.重度贫血

3.失血性休克

4.急性左心衰竭

5.低蛋白血症

6.心房颤动

7.胃肠功能紊乱

8.营养不良

9.低钾血症

10.肺气肿

11.腹腔积液

该患者因“解黑便1天”入院，急性起病，入院贫血貌，血红蛋白低，急性上消化道出血诊断明确，常见的引起上消化道出血病因有消化性溃疡伴出血、肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张破裂出血、胃癌伴出血、食管肿瘤伴出血、贲门撕裂综合征等，其中以消化性溃疡最为常见，多见于老年患者，青年人也好发，对该类患者诊断根据典型的表现，结合查体及血常规结果一般可诊断，但需明确病因需要依靠内镜检查，建议急性消化道出血患者入院24h-48小时内完善胃镜检查尽早明确病因，必要时行内镜下止血治疗，对非食管胃静脉曲张性破裂出血患者常规的内镜下止血措施包括药物喷洒止血、热活检钳止血、钛铗夹闭止血、套扎止血等，对内镜下止血失败者需积极外科干预，基础治疗包括禁食、加强抑酸、护胃、减少内脏血流、必要时输血、补液、营养支持治疗。