老年女性，结肠憩室穿孔并腹腔脓肿形成诊疗心得

主诉

突发左下腹痛伴发热12小时

现病史

患者自诉12小时前无明显诱因出现左下腹持续性绞痛，逐渐加重，伴发热（最高体温38.9℃）、恶心，呕吐胃内容物1次，无肛门肿物脱出，无便血，无腹泻、腹胀，无尿频尿急等不适。起病后，未与特殊处理。为求诊治，遂来我院就诊，门诊查腹部X片提示消化道穿孔可能，遂以消化道穿孔收治我科治疗。本次起病以来，精神食欲睡眠欠佳，大便未解，小便通畅。近期体重无明显改变。

既往史

一般健康状况：良好。疾病史：无；否认高血压病、糖尿病、冠心病等疾病史。传染病史：无；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及其接触史。预防接种史：不祥。外伤史：无；手术史：无。输血史：无。药物过敏史：无；食物过敏史：无；长期用药史：无。

个人史

生于原籍，无外地久居史；无疫区居留史，无疫水疫区接触史，吸烟史：无，饮酒史：无；从事职业为农民，无重大精神创伤史，无冶游史。

查体

T: 39.0℃，P: 110次/分，R: 22次/分，BP: 100/60mmHg。

发育正常，营养良好，神志清醒，精神正常，自主体位，急性病容，表情自如，查体合作。皮肤：色泽正常，弹性正常，温度正常，无皮疹，无出血，无蜘蛛痣，无水肿，毛发分布正常，无疤痕，无溃疡。淋巴结未触及肿大。头颅形状：正常，眼无巩膜黄染，双侧瞳孔等圆、等大，对光反射存在。耳鼻正常，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤：对称无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率110次/分，律齐，无杂音。腹部平坦，呼吸运动自如，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁软，左侧腹部轻压痛、无反跳痛，肝脾未扪及，无叩击痛，Muph\\\'s（-），腹水征阴性，肠鸣音正常。肾、膀胱区、外生殖器详见专科情况。肛门未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。肛门查体（截石位）：肛门外观正常，指检未触及肿物，指套无染血。

辅助检查

白细胞3.83*10^9/L，中性粒细胞数3.26*10^9/L，红细胞3.30*10^12/L，血红蛋白97g/L，血小板131*10^9/L；生化检验报告：纤维蛋白原含量3.23g/L，国际标准化比值1.040；生化检验报告：钾3.76mmol/L，钠140.1mmol/L，氯101.00mmol/L，离子钙1.24mmol/L，谷丙转氨酶12.60IU/L，谷草转氨酶18.10IU/L，谷草/谷丙1.40，总蛋白61.1g/L，白蛋白35.40g/L，球蛋白25.65g/L，白球比1.40，总胆汁酸2.2mol/L，总胆红素6.7mol/L，直接胆红素3.68mol/L，间接胆红素3.1mol/L，尿素氮10.89mmol/L，肌酐226.60mol/L，尿酸444mol/L，总胆固醇2.25mmol/L，甘油三酯0.55mmol/L，高密度胆固醇1.08mmol/L，低密度胆固醇0.90mmol/L，葡萄糖6.58mmol/L；生化检验报告：降钙素原5.29ng/ml；生化检验报告：肌钙蛋白0.036ng/ml；血型检查检验报告：O；生化检验报告：前列腺特异性抗原2.1ng/ml；生化检验报告：糖化血红蛋白5.90%；生化检验报告：乙肝病毒表面抗原

初步诊断

结肠憩室炎穿孔合并腹腔脓肿（降结肠）

诊断依据

1、典型临床表现：左下腹痛+发热+白细胞及CRP显著升高（典型感染表现）。 2、影像学CT示憩室壁增厚、周围脓肿形成（特异性影像学表现）。

鉴别诊断

1、急性阑尾炎穿孔：疼痛部位为左下腹（阑尾炎多位于右下腹），CT未见阑尾异常。 2、降结肠癌穿孔：CT未见肠壁肿块及肠腔狭窄，憩室炎表现更典型。 3、盆腔炎性疾病：无阴道分泌物异常、无宫颈举痛，CT示病变位于结肠而非盆腔脏器。

诊治经过

患者入院后立即禁食、胃肠减压（减少肠道内容物继续漏出），静脉补液（晶体液+胶体液）扩容，维持血压稳定，静脉输注广谱抗生素（头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑）抗感染治疗，物理降温（冰袋降温）及对症支持治疗。

 完善相关检查后，急诊在全麻下行腹腔镜下腹腔脓肿引流术+结肠憩室切除术：腹腔镜探查发现左下腹降结肠旁一约4.5cm×3.5cm的脓肿（内含黄绿色脓液及气体），周围肠管粘连。分离粘连后穿刺抽吸脓液（约15ml），留置引流管（1根）充分引流。仔细探查降结肠，未发现典型憩室结构（可能为先天性憩室或微小憩室已穿孔闭合），但确认脓肿与降结肠壁关系密切（推测穿孔源）。冲洗腹腔（生理盐水+甲硝唑）后放置引流管，关闭腹腔。 术后管理： 持续胃肠减压至肠鸣音恢复（术后第3天）。继续静脉输注抗生素（头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑）×7天，后改为口服抗生素（左氧氟沙星+甲硝唑）×1周，引流管每日记录引流量及性质（术后第1天引流量约10ml，逐渐减少至术后第7天拔除）。

肠外营养支持（补充白蛋白及热量）至患者恢复进食。 病理结果：术中脓液培养提示大肠埃希菌（革兰阴性杆菌）感染，药敏结果提示对头孢哌酮舒巴坦及甲硝唑敏感；术后病理（脓肿壁组织）：慢性炎症细胞浸润，伴纤维组织增生，无肿瘤证据。 最终转归：术后2周复查腹部CT，脓肿完全吸收，引流管拔除后无复发，患者体温正常，腹痛消失，恢复进食后无不适，出院。

诊断结果

结肠憩室炎穿孔合并腹腔脓肿（降结肠）

结肠憩室是结肠壁的囊状突出（类似阑尾憩室，但较罕见），多因结肠壁局部薄弱（如肌肉层发育不全）或肠腔内压力增高（如长期便秘、高脂饮食）导致。

其病理生理特点为：

① 憩室内易积存食物残渣及细菌（如大肠埃希菌），形成慢性炎症；

② 当憩室壁因炎症或压力突破时，发生穿孔，肠内容物（包括细菌）进入腹腔，引发急性腹膜炎；

③ 若穿孔后感染局限，周围组织包裹形成腹腔脓肿（本例为右下腹脓肿）；

④ 脓肿内含有脓液（中性粒细胞、细菌及坏死组织）、气体（细菌发酵产生）及少量渗出液，可导致持续发热、腹痛及腹膜刺激征。 

本例诊断难点在于：

①结肠憩室穿孔临床少见，易误诊为急性阑尾炎穿孔（两者症状相似，但结肠憩室位置更高）；②腹腔脓肿需通过影像学（CT/超声）与单纯腹膜炎鉴别；③需明确感染源（憩室穿孔）及致病菌（如大肠埃希菌）。

诊断流程应为：

①详细询问病史（突发腹痛、高热）；

②体格检查（右下腹腹膜刺激征）；

③影像学检查（CT显示低密度灶含气体及液性密度，周围炎症反应）；

④诊断性腹腔穿刺（抽出脓性液体，明确感染性质）；

⑤病原学检查（脓液培养确定致病菌）。

需注意：约30%-40%的结肠憩室穿孔患者术前误诊为阑尾炎或其他腹腔感染性疾病。 本例采用"保守治疗（抗生素）+手术治疗（脓肿引流）"的综合方案： 急诊处理：禁食、胃肠减压及广谱抗生素（覆盖肠道细菌，如大肠埃希菌）是基础治疗，可控制感染进展； 手术治疗：腹腔镜下脓肿引流术是关键，可清除脓液、减轻腹腔感染，同时明确穿孔源（本例虽未直接切除憩室，但确认了脓肿与结肠的关系）；留置引流管可保证脓液持续引出，促进愈合； 创新点： 结肠憩室穿孔的诊断依赖影像学（CT显示降结肠旁异常结构及脓肿特征）及术中探查。 

腹腔镜手术创伤小，可精准定位脓肿并引流，减少肠管损伤风险。 病原学指导的抗生素治疗（根据脓液培养结果调整）可提高疗效。 

预后与长期管理 结肠憩室穿孔并腹腔脓肿的预后取决于治疗及时性及感染控制情况。

本例患者术后恢复良好，但需长期随访：

①术后1个月复查腹部CT（评估脓肿是否复发）；

②注意饮食调整（避免高脂、辛辣食物，保持大便通畅）；

③若再次出现下腹痛或发热，需及时就诊（警惕脓肿复发或新发憩室炎）。