急性阑尾炎合并脑梗死手术治疗

主诉

右下腹疼痛1天。

现病史

患者诉缘于1天前无明确诱因出现右下腹疼痛，固定，不向腰背部、会阴部放射，无发冷、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、气短，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，发病后于本村卫生室口服药物（具体药物、剂量不详）治疗，腹痛症状略缓解，今晨仍觉腹部疼痛，以右下腹为重，伴发冷、寒战，未测体温。为求进一步诊治而来我院，门诊以“腹痛（急性阑尾炎？）”收入院。

既往史

一般健康状况： “脑梗死”病史1月余，遗留左侧肢体活动不利。“高血压病”病史3年余，最高血压达160/100mmHg，口服替米沙坦片、硝苯地平缓释片降压治疗。否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“冠心病、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无输血及重大手术史，预防接种史不详。

查体

T: 37.7℃，P: 96次/分，R: 20次/分，BP: 130/76mmHg。

发育正常，营养中等，神志清醒，精神正常，慢性面容，查体合作。皮肤：色泽正常，弹性略差，无皮疹，无出血，无蜘蛛痣，无水肿，毛发分布正常，无疤痕，无溃疡。淋巴结未触及肿大。头颅形状：正常，眼无巩膜黄染，双侧瞳孔等圆、等大，对光反射存在。耳廓无畸形，鼻外形完整，鼻中隔无偏曲，口唇无发绀，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤：双侧一致，无胸膜摩擦感（右），无胸膜摩擦感（左）。叩诊：叩诊呈清音。听诊：呼吸音清晰，无干湿性啰音，语音传导正常，无摩擦音。无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置：第5肋间隙左侧锁骨中线内0.5cm处。触诊：心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。叩诊心界不大，心率96次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部对称，余见专科情况。外生殖器见专科情况。脊柱正常，四肢见专科情况。神经系统：肱二头肌反射正常，肱三头肌反射存在，膝腱反射正常，跟腱反射正常，腹壁反射正常，未见异常，克氏（Kernig征）征阴性，布氏（Brudzinski征）征阴性，巴氏（Babinski征）阴性。  专科情况：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；全腹肌紧张，略呈板状，全腹压痛，以右下腹压痛为重，反跳痛可疑，肝脾肋下未触及；肝区、双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性；结肠充气试验阳性，腰大肌、闭孔肌试验阴性，肠鸣音正常。四肢无畸形，无杵状指（趾），双下肢无水肿，右侧肢体肌力、肌张力正常；左侧肢肌力Ⅳ+级，肌张力略亢进。

辅助检查

血常规白细胞：11.68*10^9/L，中性粒细胞比率89.5%，C反应蛋白26.46mg/L，血清淀粉样蛋白219.04mg/L。CT示：1.考虑阑尾炎性病变，请结合外科会诊及实验室检查2.升结肠周围脂肪间隙模糊，考虑炎性病变。

 

初步诊断

1、急性阑尾炎

2、脑梗死后遗症期

诊断依据

1.患者老年男性，急性起病。    

2.患者诉缘于1天前无明确诱因出现右下腹疼痛，固定，不向腰背部、会阴部放射，无发冷、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、气短，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，发病后于本村卫生室口服药物（具体药物、剂量不详）治疗，腹痛症状略缓解，今晨仍觉腹部疼痛，以右下腹为重，伴发冷、寒战，未测体温。为求进一步诊治而来我院，门诊以“腹痛（急性阑尾炎？）”收入院。    

3.入院查体：神志清楚，精神状态差，轮椅推入病区，心肺未见明确异常。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；全腹肌紧张，略呈板状，全腹压痛，以右下腹压痛为重，反跳痛可疑，肝脾肋下未触及；肝区、双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性；结肠充气试验阳性，腰大肌、闭孔肌试验阴性，肠鸣音正常。四肢无畸形，无杵状指（趾），双下肢无水肿，右侧肢体肌力、肌张力正常；左侧肢肌力Ⅳ+级，肌张力略亢进。角膜反射、腹壁反射正常，肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常存在，Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。    

4.辅助检查：血常规白细胞：11.68*10^9/L，中性粒细胞比率89.5%，C反应蛋白26.46mg/L，血清淀粉样蛋白219.04mg/L。CT示：1.考虑阑尾炎性病变，请结合外科会诊及实验室检查2.升结肠周围脂肪间隙模糊，考虑炎性病变。

鉴别诊断

1.胃、十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛。体征除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较明显。胸腹部X线检查发现膈下有游离气体。    

2.右侧输尿管结石：多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显压痛，或仅有沿右侧输尿管径路的轻度深压痛。尿中查到多量红细胞。B超检查或X线摄片在输尿管走行部位可呈现结石阴影。

诊治经过

患者入院后，完善各项检查，诊断1、急性阑尾炎2、脑梗死后遗症期。予外科I级护理，禁食水，积极术前准备，无手术禁忌，全麻下行腹腔镜下阑尾切除术。

麻醉成功后平卧手术台，术区皮肤碘伏消毒后铺无菌巾，头低足高，向左侧倾斜15°，于脐上横行切长约1.0cm切口，巾钳牵拉提起两端，气腹针穿刺入腹。接通气腹机，形成气腹。从切口处穿入10mm戳卡，植入腹腔镜，腹腔镜明视下反麦氏点处切开皮肤长约1.0cm，并置入10mm戳卡，麦氏点横行小切口置入5mm戳卡。探查腹腔，见肠管间隙、肝下、胆囊窝、盆腔多处淡黄色脓液，纱布蘸干净脓液，无损伤钳推开网膜及回肠，暴露回盲部，回盲部腹壁充血、水肿、局部粘连，沿结肠带找到阑尾，阑尾肿胀增粗、化脓、中段穿孔，长6.0cm，直径1.8cm，术中诊断：急性化脓性阑尾炎伴穿孔伴弥漫性腹膜炎，决定行腹腔镜下阑尾切除术。阑尾钳提起牵拉阑尾，双极电凝由尖端逐段电凝离段阑尾系膜，顿锐结合分离粘连处组织，至阑尾根部，分离根部系膜及阑尾动脉，双极电凝电凝后离断阑尾动脉，充分暴露阑尾根部，距阑尾根部0.5cm处四号丝线结扎，并用Hem-o-lok夹夹闭阑尾根部。距结扎处0.5cm电凝阑尾后，剪刀离断阑尾，中断阑尾见少量透明状液体流出，置入取物袋于操作孔取出标本。再次纱布蘸取肠管间隙残余脓液，彻底检查无渗血，清点器械、敷料无误，退出器械，放净CO2气体，逐个缝合切口。

手术顺利，安返病房。回房血压130/80mmHg。标本向家属过目。送病理检查。

术后予外科Ⅰ级护理，禁食水，生命体征监测、吸氧，考虑大肠杆菌及混合菌感染，予头孢曲松钠静点抗感染治疗，奥美拉唑静点抑酸护胃治疗，并补液，维持水电解质及酸碱平衡，术后7天出院，切口甲级愈合，恢复良好。

诊断结果

1、急性阑尾炎2、脑梗死后遗症期

急性阑尾炎，为普外科常见病、多发病，明确诊断后多采取手术治疗，包括传统手术和腹腔镜下阑尾切除术，术后抗感染、补液等治疗，排气后减少补液量，术后7天拆线。如果同时合并脑梗死，治疗相对困难，由于脑梗死患者多存在基础性疾病，需要长期口服抗血小板聚集药物，手术禁忌症和并发症相对增多，尤其术中术后出血几率增大。对于病情十分严重患者，术前需要严格掌握手术指征，评估病情，对于急性单纯性阑尾炎，有保守治疗指征者争取保守治疗，对于病情严重或者保守治疗失败者，需要在严密监测下行阑尾切除术，预防并发症发生。