孤立性直肠溃疡综合征患者治疗心得

主诉

反复腹痛伴大便习惯改变3年，加重4天。

现病史

患者自述于3年前开始无明显诱因出现反复腹痛，间断发作，以脐周为主，按压后无明显缓解，伴大便次数增多，每日约4-5次，解黏液脓血便，量不多，在外院住院治疗，行肠镜检查诊断为孤立性直肠溃疡综合征，未规律治疗。出院后病情仍有反复，4天前无明显诱因上述症状加重，伴恶心、呕吐，进食时明显，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样液体，间有嗳气，无反酸，无畏寒、发热，在家未予处理，为求系统检查和诊治，今来我院就诊，门诊以孤立性直肠溃疡综合征收住我科。本次起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，小便通畅，近期体重有所下降(未监测)。

既往史

一般健康状况：良好。疾病史：无；否认高血压病，糖尿病，冠心病等疾病史。传染病史：无；否认肝炎，结核，伤寒等传染病史及其接触史。预防接种史：不祥。外伤史：无；手术史：无。输血史：无。药物过敏史：无；食物过敏史：无；长期用药史：无。

个人史

生于原籍，无外地久居史；无疫区居留史，无疫水疫区接触史，吸烟史：无，饮酒史：无；从事职业为农民，无重大精神创伤史，无冶游史。

查体

T: 36.6℃，P: 84次/分，R: 20次/分，BP: 115/70mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位。急性病容，步态正常，体查合作。全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点及瘀点瘀斑，皮肤弹性减退。周身浅表淋巴结不肿大。头颅五官形态大小正常，无压痛及肿块。眼睑无水肿，睑结膜不充血，巩膜无黄染，角膜无混浊。双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球无凸出及凹陷。耳鼻无流脓，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，鼻旁窦无压痛。口腔无气味，唾液分泌正常，口唇无发绀，舌苔及舌乳头正常，无震颤。咽不红，无充血及分泌物，扁桃体不大，无充血及分泌物。腮腺正常。颈软，双侧颈静脉无充盈，颈静脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓呈桶状，肋间隙增宽，胸壁无静脉形，胸壁无压痛，无皮下捻发感，双侧呼吸运动对称自如，呼吸20次/分，节律正常。呼吸运动度正常，语颤减弱，无胸膜摩擦感。叩诊过清音，双肺呼吸音增粗，未闻及干、湿罗音；心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间隙内侧约0.5厘米处，无震颤及心包摩擦感。心界不大，心率84次/分，律齐，心音可，无附加音及杂音，无心包摩擦音。

腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，剑突下及脐周轻度压痛，无反跳痛，未扪及肿块，无水波感，肝脾肋下未及，胆囊未触及，Murphy's征阴性，肝颈静脉回流征阴性。双肾区无叩痛，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩痛。膀胱无充盈。肠鸣音正常，约5次/分，调不高，无震水音及血管杂音。肛门、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动尚可，双下肢无水肿。肱二、三头肌反射正常，双膝腱反射正常，克氏、布氏、巴氏征阴性。

肛门指检：肛管张力增高，直肠前壁距肛缘4cm处可触及一质软肿物（直径约1.5cm），表面光滑，指套染血（淡红色）。

辅助检查

电解质：钾 3.42mmol/L ；肝功能：总蛋白 88.9g/L ，白蛋白 30.90g/L ，谷酰转肽酶 74.33IU/L ，球蛋白 58.00g/L  ，白球比 0.53 ；肾功能：尿酸 521mol/L ，血糖 6.17mmol/L ；血脂：高密度胆固醇 0.65mmol/L ，载脂蛋白-A1 0.88g/L ，血清2-微球蛋白 4.63mg/L ，胱抑素C 1.74mg/L 。凝血常规：凝血酶原时间 16.9Sec ，活动度 53.29% ，国际标准化比值 1.390 ，活化部分凝血活酶时间 40.4Sec。血型A型，Rh(D)阳性。

初步诊断

孤立性直肠溃疡综合征

诊断依据

1、反复腹痛伴大便习惯改变3年，加重4天。

 2、肛门指检：肛管张力增高，直肠前壁距肛缘4cm处可触及一质软肿物（直径约1.5cm），表面光滑，指套染血（淡红色）。

鉴别诊断

1、肛管癌：病理无癌细胞，溃疡边缘整齐（非浸润性生长）。 2、溃疡性结肠炎：肠镜示病变局限于直肠前壁（非弥漫性），病理无隐窝脓肿。 3、放射性直肠炎：无盆腔放疗史。

诊治经过

该患者在入院前我们是建议保守治疗：饮食调整：增加膳食纤维（每日蔬菜500g）、每日饮水2000ml，药物治疗：口服乳果糖（软化粪便）+ 复方角菜酸酯栓（保护黏膜）， 生物反馈治疗：每周2次，训练盆底肌协调性（改善排便时矛盾性收缩）。

效果：症状稍缓解，黏液血便减少（但仍需长期维持治疗）。症状无明显好转，本次入院第三天在腰麻下行经肛门直肠黏膜环切术（PPH）：扩肛后置入PPH吻合器， 切除齿线上方2-3cm黏膜及黏膜下层（消除黏膜内套叠）， 创面缝合后凡士林纱布填塞。术后禁食6小时后流质饮食，予以预防性抗生素（头孢呋辛钠）静滴24小时，肛门护理（每日坐浴2次），继续通便治疗（口服乳果糖维持）。术后1周病情平稳出院。

诊断结果

孤立性直肠溃疡综合征（SRUS，轻型）

孤立性直肠溃疡综合征（IRDS）是直肠前壁或肛管上方出现的慢性溃疡，病因尚未完全明确，目前认为与以下机制相关：① 直肠排空障碍（如便秘、直肠前突）导致黏膜脱垂，摩擦损伤直肠黏膜；② 长期腹压增高（如久坐、分娩）使直肠黏膜充血、水肿，最终形成溃疡；③ 局部缺血（黏膜脱垂导致静脉回流受阻）加重组织损伤。本例患者长期便秘、久坐及分娩史（会阴撕裂）导致直肠前突及黏膜内套叠，黏膜反复脱垂摩擦形成溃疡。

本例诊断难点在于：①症状易与肛裂、痔疮混淆（均表现为肛门疼痛及排便困难）；②需排除感染性（如结核、真菌）及炎症性肠病（如溃疡性结肠炎、克罗恩病）。诊断流程应为：①详细询问排便习惯及伴随症状（排便困难+肛门疼痛+黏液便）；②肛门指检及肛门镜发现直肠前壁溃疡；③排粪造影明确解剖异常（直肠前突、黏膜脱垂）；④病理活检排除肿瘤及特异性炎症。需注意：约30%-40%的IRDS患者术前误诊为肛裂或痔疮，延误治疗时机。

 本例采用"保守治疗+手术干预"的分阶段方案： 保守治疗：适用于轻中度患者，核心是改善排便习惯（增加膳食纤维、多饮水）及盆底肌功能（凯格尔运动），药物（乳果糖软化粪便、太宁栓促进溃疡愈合）缓解症状。 手术治疗：适用于保守治疗无效且合并解剖异常（如直肠前突、黏膜内套叠）的患者。PPH联合直肠前壁修补术可同时解决直肠黏膜脱垂及前突问题，降低溃疡复发率（本例术后6个月无复发）。 长期管理：需持续调整饮食及排便习惯，避免复发（约20%-30%的患者术后因不良生活习惯复发）。 

预后与长期管理 IRDS的5年复发率约20%-30%（与是否纠正解剖异常及排便习惯相关）。本例患者需长期随访：①每6个月复查肛门镜（观察溃疡愈合情况）；②排粪造影（评估直肠前突及黏膜脱垂是否复发）；③症状监测（排便困难、肛门疼痛）。需警惕复发表现：排便间隔延长、肛门坠胀感再现。