直肠癌术后半月阴道竟溢出粪便样物，如何诊治

主诉

直肠癌术后半月，阴道溢出粪便样物3天。

现病史

患者及家属诉缘于半月前因直肠癌行手术治疗，术后恢复良好，正常排气、排便。3天前无明确诱因阴道溢出粪便样物，质稀，每次量不多，约十毫升左右，无腹痛，无黏液脓性便，无鲜血便，无发冷、发热，无恶心呕吐，无心慌、气短，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。发病后未经处理，为求诊治而来我院，门诊以“直肠阴道瘘”收入院。

既往史

一般健康状况：直肠癌病史1个月。疾病史：否认高血压、糖尿病、心脏病史。传染病史：否认结核、肝炎等传染病史。预防接种史：不详。外伤史：无；手术史：半月前行直肠癌根治手术史；输血史：无。药物过敏史：无；食物过敏史：无；长期用药史：无。

查体

T: 36.3℃，P: 76次/分，R: 20次/分，BP: 130/76mmHg。

发育正常，营养中等，神志清醒，精神正常，慢性面容，查体合作。皮肤：色泽正常，弹性略差，无皮疹，无出血，无蜘蛛痣，无水肿，毛发分布正常，无疤痕，无溃疡。淋巴结未触及肿大。头颅形状：正常，眼无巩膜黄染，双侧瞳孔等圆、等大，对光反射存在。耳廓无畸形，鼻外形完整，鼻中隔无偏曲，口唇无发绀，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤：双侧一致，无胸膜摩擦感（右），无胸膜摩擦感（左）。

叩诊：叩诊呈清音。听诊：呼吸音清晰，无干湿性啰音，语音传导正常，无摩擦音。无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置：第5肋间隙左侧锁骨中线内0.5cm处。触诊：心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。叩诊心界不大，心率76次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部对称，余见专科情况。外生殖器见专科情况。脊柱正常，四肢(正常)，活动自如。神经系统：肱二头肌反射正常，肱三头肌反射存在，膝腱反射正常，跟腱反射正常，腹壁反射正常，未见异常，克氏（Kernig征）征阴性，布氏（Brudzinski征）征阴性，巴氏（Babinski征）阴性。  

专科情况：腹部平坦，无胃肠型及逆蠕动波，下腹正中可见长约15cm手术瘢痕，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，[5]次/分，未闻及气过水音及血管杂音。外阴已婚已产，阴道通畅，内窥镜查看阴道内壁，发现阴道后壁近后穹窿处可见直径约0.5cm瘘口，见稀便样液体自瘘口流出。

辅助检查

生化回报示：★丙氨酸氨基转氨酶 ALT 16 U/L 

★天冬氨酸氨基转移酶 AST 15.4 U/L 谷草/谷丙 AST/ALT 1   

★碱性磷酸酶 ALP 106.5 U/L 

★谷氨酰转移酶 GGT 43.9 U/L 

★总蛋白 TP 80.1 g/L 

★白蛋白(澳甲酚绿法) ALB 45.3 g/L 球蛋白 GLO 34.8 g/L 白球比 A/G 1.3   

★总胆红素 TB-V 9.73 umol/L 直接胆红素 DB-V 2.36 umol/L 间接胆红素 IBIL 7.37 umol/L 胆碱酯酶 CHE 10680 U/L 总胆汁酸 TBA 1.74 umol/L 前白蛋白 PA 235.9 mg/L 

★尿素 UREA 3.77 mmol/L 

★肌酐(肌氨酸氧化酶法) CRE-E 49.69 umol/L 

★尿酸 UA 315.33 umol/L。

肿瘤标志物示：★甲胎蛋白 AFP 2.12 ng/mL 

★癌胚抗原 CEA 16.70 ↑ ng/mL 

★糖类抗原CA125 CA125 16 U/mL 

糖类抗原19-9 CA19-9 15.47 U/mL 

★糖类抗原15-3 CA15-3 19.5 U/mL 

铁蛋白 Ferr 198.64 ng/mL 

糖抗原CA50 CA50 21.21 U/mL。

初步诊断

1、直肠癌术后

2、直肠阴道瘘。

诊断依据

1.中年女性，急性病程。 

2. 患者及家属诉缘于半月前因直肠癌行手术治疗，术后恢复良好，正常排气、排便。3天前无明确诱因阴道溢出粪便样物，质稀，每次量不多，约十毫升左右，无腹痛，无黏液脓性便，无鲜血便，无发冷、发热，无恶心呕吐，无心慌、气短，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。发病后未经处理，为求诊治而来我院，门诊以“直肠阴道瘘”收入院。 

3.查体：腹部平坦，无胃肠型及逆蠕动波，下腹正中可见长约15cm手术瘢痕，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，[5]次/分，未闻及气过水音及血管杂音。外阴已婚已产，阴道通畅，内窥镜查看阴道内壁，发现阴道后壁近后穹窿处可见直径约0.5cm瘘口，见稀便样液体自瘘口流出。 

4.既往史：半月前行直肠癌根治手术史。

鉴别诊断

1、吻合口瘘：直肠癌根治术手术史，表现为发热、腹痛，病程长者消瘦、贫血。查体：腹部压痛，部分患者出现反跳痛、肌紧张。引流管引出粪便可明确诊断。 

2、宫颈癌：患者阴道排液增多，脓性或者血性，水样或者米汤样，有恶臭味。体格检查宫颈发现肿物，触之容易出血，内生型可见宫颈肥大。病理检查可明确诊断。

诊治经过

患者入院后，完善各项检查，诊断1、直肠癌术后2、直肠阴道瘘。予外科I级护理，禁食水，奥美拉唑静点抑酸护胃治疗，并补液，维持水电解质及酸碱平衡，积极肠道准备，观察病情变化，对症处理。无手术禁忌，行乙状结肠造瘘术。

麻醉成功后，患者取截石位于手术台上，常规消毒术区皮肤，铺巾。取原左下腹旁正中切口，长16cm，依次切开皮肤、皮下，腱膜，分离腹直肌，提起腹膜并切开，探查腹腔。于乙状结肠、直肠吻合口处，脓性附着，与左侧阴道前壁相通，瘘口直径0.5cm，肠管与周围无粘连，用湿盐水纱布将小肠推向上腹部，充分显露手术野，提起乙状结肠、直肠吻合口，钳夹、切断，远端闭合，间断缝合阴道瘘口3针。于左髂前上棘与脐连线中外1/3处造口，直径约5cm，切除皮肤、皮下，“十”字型切开腹外斜肌腱膜，分离腹膜并切开，切除近端吻合口3cm,去除肠脂垂，碘伏消毒液消毒残端，牵引出造口约5cm，于腹腔内将乙状结肠、腹膜缝合固定，造口乙状结肠浆肌层与腹膜、腹外斜肌腱膜间断缝合，造口边缘全层与皮下缝合，固定凡士林纱条，造口通畅，顺利通过1指，血运良好。查无活动出血，清点器械、纱布无误后，冲洗骶前，放置盆腔引流。逐层关腹，皮下放置引流，手术顺利，术中出血约100ml。

术后予外科Ⅰ级护理，禁食水，生命体征监测、吸氧，引流管接无菌引流袋，持续胃肠减压，切口处置腹带，留置导尿，考虑大肠杆菌感染可能予头孢曲松钠静点抗感染治疗，奥美拉唑静点抑酸护胃治疗，并补液，维持水电解质及酸碱平衡，术后9天出院，恢复良好，阴道无粪便样物溢出。

诊断结果

1、直肠癌术后2、直肠阴道瘘。

直肠前切除术，适用于直肠中上段癌，切除肿瘤，以及需要根治的淋巴结，行乙状结肠或者降结肠直肠吻合术，即切除了病灶，又保留了肛门，提高了术后生活质量，容易被患者接受。

但如果肿瘤浸润严重，在术中分离过程中容易损伤邻近脏器，以及吻合过程中分离不彻底，损伤邻近组织，导致术后出现吻合口瘘，女性患者出现直肠阴道瘘等并发症，预防的根本方法，就是术中仔细操作，防止大块钳夹组织，电刀切割前需要确认切割组织正确，以及吻合完毕后，再次确认吻合口是否完整，是否连带周围组织。

对于吻合欠佳的患者，行临时小肠造瘘，可大大避免并发症的发生。