直肠肿物切除术后右下腹多发肿大淋巴结1例

主诉

右下腹疼痛10天加重伴停止排气、排便2天。

现病史

患者及家属诉患者缘于10天前无明确诱因出现右下腹疼痛，无他处放射，初起为阵发性隐痛，可忍受，后逐渐加重，无寒战、高热、黄疸，无恶心、呕吐，无腹泻及粘液脓血便，于当地卫生室静点“消炎药”治疗，具体药物及剂量不详，效果不佳，2天前腹痛加重，停止排气、排便，略感腹胀，无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿痛及肉眼血尿，今日于外地医院行B超检查示：腹腔右下腹区积液，现为求诊治而来我院，门诊以“腹痛待查”收入院。

既往史

既往约10年前因直肠肿物行直肠部分切除术，病理不详，术后间作性排便不畅；约7年前因冠心病行心脏支架置入手术，术后间断口服“丹参滴丸、麝香保心丸等”药物至今，偶有心悸发作。否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，既往“青霉素、头孢”药物过敏史，否认其他药物和食物过敏史，无其他外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体

T: 36.7℃，P: 76次/分，R: 20次/分，BP: 130/76mmHg。

发育正常，营养中等，神志清醒，精神正常，表情痛苦，步入病房，查体合作。皮肤：色泽正常，弹性略差，无皮疹，无出血，无蜘蛛痣，无水肿，毛发分布正常，无疤痕，无溃疡。淋巴结未触及肿大。头颅形状：正常，眼无巩膜黄染，双侧瞳孔等圆、等大，对光反射存在。耳廓无畸形，鼻外形完整，鼻中隔无偏曲，口唇无发绀，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤：双侧一致，无胸膜摩擦感（右），无胸膜摩擦感（左）。

叩诊：叩诊呈清音。听诊：呼吸音清晰，无干湿性啰音，语音传导正常，无摩擦音。无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置：第5肋间隙左侧锁骨中线内0.5cm处。触诊：心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。叩诊心界不大，心率76次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科情况。外生殖器、肛门无异常。脊柱正常，四肢(正常)，活动自如。

神经系统：肱二头肌反射正常，肱三头肌反射存在，膝腱反射正常，跟腱反射正常，腹壁反射正常，未见异常，克氏（Kernig征）征阴性，布氏（Brudzinski征）征阴性，巴氏（Babinski征）阴性。  

专科情况：腹略膨隆，腹壁静脉无曲张，未见肠型及逆蠕动波，下腹正中纵行手术瘢痕，肝脾肋缘下未及，右下腹及脐下压痛，无反跳痛、肌紧张，肝、脾、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5-7次/分，可及高调肠鸣音。

辅助检查

血常规：C反应蛋白 CRP 18.79 ↑ mg/L 白细胞 WBC 10.20 ↑ 10^9/L 中性粒细胞比率 NEU% 76.4 ↑ % ；CT：一、1.肝囊肿；肝左叶、右叶斑片状稍低密度，建议进一步检查2.胆囊结石3.考虑左肾囊肿，左肾小结石；左侧肾上腺内侧支含脂肪密度结节，考虑髓样脂肪瘤可能，建议必要时进一步检查二、1.降结肠局部壁厚，右下腹回盲部肠管周围脂肪间隙模糊，周围多发肿大淋巴结影，性质待定，建议进一步检查2.直肠术后改变，局部管壁增厚，建议进一步检查3.前列腺增大伴钙化，以上请结合临床病史，建议进一步检查。DR：双肺纹理增多，腹部立位片未见明显异常。

初步诊断

1、肠梗阻？2、结肠恶性肿瘤？3、胆囊结石4、左肾上腺肿物5、直肠肿物切除术后6、前列腺增生7、冠状动脉粥样硬化性心脏病。

诊断依据

1.老年男性，急性起病。 

2. 患者及家属诉患者缘于10天前无明确诱因出现右下腹疼痛，无他处放射，初起为阵发性隐痛，可忍受，后逐渐加重，无寒战、高热、黄疸，无恶心、呕吐，无腹泻及粘液脓血便，于当地卫生室静点“消炎药”治疗，具体药物及剂量不详，效果不佳，2天前腹痛加重，停止排气、排便，略感腹胀，无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿痛及肉眼血尿，今日于外地医院行B超检查示：腹腔右下腹区积液，现为求诊治而来我院，门诊以“腹痛待查”收入院。 

3.查体：腹略膨隆，腹壁静脉无曲张，未见肠型及逆蠕动波，下腹正中纵行手术瘢痕，肝脾肋缘下未及，右下腹及脐下压痛，无反跳痛、肌紧张，肝、脾、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5-7次/分，可及高调肠鸣音。 

4.既往约10年前因直肠肿物于北京某三甲医院行直肠部分切除术，病理不详，术后间作性排便不畅；约7年前因冠心病行心脏支架置入手术，术后间断口服“丹参滴丸、麝香保心丸等”药物至今，偶有心悸发作。 5.血常规：C反应蛋白 CRP 18.79 ↑ mg/L 白细胞 WBC 10.20 ↑ 10^9/L 中性粒细胞比率 NEU% 76.4 ↑ % ；尿隐血 BLD +- 10 ↑  Cell/uL 。

CT：一、1.肝囊肿；肝左叶、右叶斑片状稍低密度，建议进一步检查2.胆囊结石3.考虑左肾囊肿，左肾小结石；左侧肾上腺内侧支含脂肪密度结节，考虑髓样脂肪瘤可能，

二、1.降结肠局部壁厚，右下腹回盲部肠管周围脂肪间隙模糊，周围多发肿大淋巴结影，性质待定，建议进一步检查2.直肠术后改变，局部管壁增厚，建议进一步检查3.前列腺增大伴钙化， DR：双肺纹理增多，腹部立位片未见明显异常。

鉴别诊断

1.急性阑尾炎：多有转移性右下腹疼痛病史，疼痛局限，可伴有恶心、呕吐，腹泻，无寒战、高热，查体右下腹麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音可减弱，影像学可资鉴别。 2.胆石症：右上腹痛、寒战、高热、黄疸，可伴有恶心、呕吐，查体右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音多正常，影像学可资鉴别。

诊治经过

患者入院后，完善各项检查，诊断1、右下腹肿大淋巴结（性质待定），2、结肠恶性肿瘤？3、胆囊结石4、左肾上腺肿物5、直肠肿物切除术后6、前列腺增生7、冠状动脉粥样硬化性心脏病。予外科I级护理，禁食水，考虑大肠杆菌感染给予奥硝唑静点抗炎治疗，雷尼替丁静点抑酸护胃治疗，静脉补液，维持水电解质及酸碱平衡等治疗，观察病情变化，对症处理。2天后患者症状略减轻，排气排便，建议肠镜检查，患者拒绝，要求北京某三甲医院复查，住院3天后出院。

诊断结果

1、右下腹肿大淋巴结（性质待定）

2、结肠恶性肿瘤？

3、胆囊结石

4、左肾上腺肿物

5、直肠肿物切除术后

6、前列腺增生

7、冠状动脉粥样硬化性心脏病。

本例患者直肠肿物切除术后，突发右下腹疼痛，CT示1.降结肠局部壁厚，右下腹回盲部肠管周围脂肪间隙模糊，周围多发肿大淋巴结影，性质待定，经抗感染、补液后症状略减轻。淋巴结肿大，首先考虑局部炎症导致，如急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎、炎症性肠病等；其次考虑肠道肿瘤转移导致淋巴结肿大，需行肠镜检查；同时进行结核菌素试验，排除肠道结核；必要时淋巴结穿刺，排除淋巴瘤；以及少见的免疫系统疾病，如系统性红斑狼疮、结节病等导致的淋巴结增生。

总之，本例患者淋巴结肿大，腹痛加重，伴停止排气、排便，略感腹胀，无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿痛及肉眼血尿，首先需要考虑肠道肿瘤，拟行肠镜检查明确诊断。