混合痔合并血栓性外痔患者治疗

主诉

间歇性便血、疼痛伴肛内肿物脱出十余年，再发2月余。

现病史

患者诉大约在十多年前无明显诱因出现大便时出血，血不与大便相溶，多表现为便时鲜血呈细线状喷射，无凝块，无果冻样便，伴有便时肛内肿物脱出不适，便后能自行回纳，偶感肛门疼痛不适，因发作不频繁，且予以止痛药肛塞及药膏涂抹后可好转，未曾系统治疗。随时间推移，便时出血转呈滴水状，但发作频率增多，肛内肿物脱出后不能自行回纳，需清洗干净后再行用手回托至肛内，加之近两个月疼痛加剧，予以双氯芬酸钠栓塞肛后效果不明显，为求彻底根治，遂于今日前来我院就诊，门诊经相关检查后拟“血栓性外痔、混合痔”收住入院。起病以来，患者精神饮食睡眠可，无恶寒发热，无汗出，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，大便日一次，便质中，排出顺畅，无便秘及里急后重，小便正常，体重无明显减轻。

既往史

一般健康状况：良好。疾病史：无；否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”等疾病史。传染病史：无；否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史及其接触史，近期未感染新冠。预防接种史：不祥。外伤史：无；手术史：无。输血史：无。药物过敏史：无；食物过敏史：无；长期用药史：无。

个人史

生于原籍，无外地久居史；无疫区居留史，无疫水疫区接触史，吸烟史：无，饮酒史：无；从事职业为农民，无重大精神创伤史，无冶游史。

查体

T: 36.2℃，P: 60次/分，R: 20次/分，BP: 140/80mmHg。

发育正常，营养中等，精神可，神志清楚，自主体位，正常面容，检查合作。全身皮肤、巩膜无黄染，未见出血及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结无肿大。头部五官大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，双侧鼻腔及外耳道无明显出血，口唇无发绀，咽不红，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓左右对称无畸形，呼吸运动正常，胸部无压痛，触觉语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率52次/分，律齐，无杂音。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及腹部肿块，肝、脾肋下未扪及，腹水征阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。直肠肛门检查详见专科情况，外生殖器未见明显异常。脊柱四肢无畸形，无压痛，双下肢无水肿，双膝、腱反射正常，克、布氏征阴性，巴氏征阴性。 专科情况：（截石位）肛门外观见肛缘3、9点位外痔隆起，皮下有暗紫色血栓形成，触之质韧圆滑有弹性，疼痛明显。指检：直肠空虚，未触及明显恶病质肿块，退指无血染。镜检：见齿线上1-3点、7-9点位内痔粘膜隆起，表面充血、糜烂，未见明显出血点，相应点位皮肤粘膜相连。

辅助检查

血型检查检验报告：O型 阳性；血常规：白细胞2.68*10^9/L↓，中性粒细胞数1.32*10^9/L↓，中性细胞比率49.400%↓，淋巴细胞比率40.600%↑。凝血全套、肝肾功能质、血糖、尿常规检查正常。辅助检查：普放检查报告：检查结果：两肺心膈目前未见明显异常，随访。彩超检查报告：部位：肝胆胰脾肾检查结果：肝囊肿；右肾囊肿。心脏药物负荷试验阴性。

初步诊断

1.混合痔   2.出血性内痔   3.血栓性外痔

诊断依据

1）间歇性便血、疼痛伴肛内肿物脱出十余年，再发2月余。2）（截石位）肛门外观见肛缘3、9点位外痔隆起，皮下有暗紫色血栓形成，触之质韧圆滑有弹性，疼痛明显。指检：直肠空虚，未触及明显恶病质肿块，退指无血染。镜检：见齿线上1-3点、7-9点位内痔粘膜隆起，表面充血、糜烂，未见明显出血点，相应点位皮肤粘膜相连。

鉴别诊断

1、肛裂：无肛门周期性剧痛（便后持续疼痛而非撕裂样痛），肛镜未见肛管裂口，故不支持。 2、直肠息肉脱出肿物质软、表面光滑（非黏膜隆起），便血为鲜红色（非黏液血便），肠镜未见息肉，故不支持。 3、直肠脱垂脱出物为环状黏膜皱襞（非肿物），无肛门坠胀感，故不支持。

诊治经过

患者入院完善相关辅助检查后，先保守治疗缓解症状：饮食调整：增加膳食纤维（每日蔬菜≥500g）、每日饮水2000ml。药物治疗：口服地奥司明片（改善静脉回流）+ 外用复方角菜酸酯栓（止血消肿）。坐浴：温盐水（40℃）坐浴，每日2次，每次15分钟。入院第5天在腰麻下行吻合器痔上黏膜环切术（PPH）+ 血栓性外痔切除术，术中切开肛缘血栓性外痔表面皮肤，剥离血栓（暗紫色血块约2cm×1.5cm），缝合创面，冲洗切口后凡士林纱布覆盖。术后禁食6小时后流质饮食，预防性抗生素（头孢呋辛钠）静滴×24小时，坐浴（每日2次）+ 外用痔疮膏（促进创面愈合），术后10天病情平稳出院。

诊断结果

1.混合痔  2.出血性内痔    3.血栓性外痔

混合痔是我国常见病。其主要病因可能是长期辛辣饮食、久坐，排便费力导致痔静脉丛淤血扩张，从而引发内痔（黏膜隆起、出血）和外痔（血栓形成）。很多患者经过保守治疗能缓解症状，少部分病人需要手术干预。 这个患者的临床症状重，长期便血，营养状态欠佳，保守治疗效果不好。

因此，我们选择了手术治疗。手术方式我们选择的是PPH（环形切除黏膜，悬吊脱垂内痔）联合血栓性外痔切除（直接去除血栓病灶）。这种手术能最大可能切除病灶，降低复发率。术后常规进行预防感染+坐浴+饮食调整（减少复发风险）。患者术后无出血，排便困难并发症，顺利康复出院。 本例患者术后恢复顺利，随访无肛门狭窄、失禁等并发症。                  建议此类患者长期需避免诱因（辛辣饮食、久坐、排便用力），定期复查（术后1年左右）。