中年女性大便习惯改变，竟是直肠前突合并盆底失弛缓综合征

主诉

大便习惯改变1年，肛门坠胀半年余。

现病史

患者诉大约在1年前无明显诱因发现大便时出血，血不与大便相溶，多表现为大便时滴血，色鲜红，无凝块，无果冻样便，无疼痛及肛内肿物脱出，无便秘及里急后重。近半年来因患者注意保养，基本未见出血，但出现了肛门坠胀不适等症状，表现为便时排便不畅，或便后仍感便意明显，蹲厕却无大便继续排出，为求彻底根治，遂于今日前来我院就诊，门诊经相关检查后拟排便不适查因收住入院。起病以来，患者精神饮食睡眠可，无恶寒发热，无汗出，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，大便日一次，便质中，排出不畅，便后肛门坠胀，蹲厕10-20分钟，小便正常，体重无明显减轻。

既往史

一般健康状况：良好。疾病史：无；否认高血压病;、糖尿病、冠心病等疾病史。传染病史：无；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及其接触史，近期未感染新冠。预防接种史：不祥。外伤史：无；手术史：无。输血史：无。药物过敏史：无；食物过敏史：无；长期用药史：无。

个人史

生于原籍，无外地久居史；无疫区居留史，无疫水疫区接触史，吸烟史：无，饮酒史：无；从事职业为农民，无重大精神创伤史，无冶游史。

查体

T: 36.8℃，P: 68次/分，R: 20次/分，BP: 122/78mmHg。

发育正常，营养中等，精神可，神志清楚，自主体位，正常面容，检查合作。全身皮肤、巩膜无黄染，未见出血及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结无肿大。头部五官大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，双侧鼻腔及外耳道无明显出血，口唇无发绀，咽不红，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓左右对称无畸形，呼吸运动正常，胸部无压痛，触觉语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率68次/分，律齐，无杂音。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及腹部肿块，肝、脾肋下未扪及，腹水征阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。直肠肛门检查详见专科情况，外生殖器未见明显异常。脊柱四肢无畸形，无压痛，双下肢无水肿，双膝、腱反射正常，克、布氏征阴性，巴氏征阴性。肛门查体（截石位）：肛门指检：肛管张力增高，直肠前壁向前突出（距肛缘4-5cm），可触及明显凹陷（前突深度约3cm）。

辅助检查

血型检查检验报告：O型 阳性；血常规：大血小板细胞数29.0*10^9/L；血糖：葡萄糖6.12mmol/L（餐后随机）。尿常规、凝血全套、肝肾功能、输血前四项检查正常。辅助检查：普放检查报告：部位：胸部正位片检查结果：胸部摄片未见异常；彩超检查报告：部位：肝胆胰脾肾检查结果：胆囊多发息肉样病变。

初步诊断

排便不适查因:直肠前突合并盆底失弛缓综合征？

诊断依据

1、大便习惯改变1年，肛门坠胀半年余。 

2、肛门查体（截石位）：肛门指检：肛管张力增高，直肠前壁向前突出（距肛缘4-5cm），可触及明显凹陷（前突深度约3cm）。

鉴别诊断

1、结肠慢传输型便秘：排粪造影未提示结肠传输延迟（钡剂24小时排出80%），肛管直肠测压正常，故不支持。 

2、肛裂伴出口梗阻：无肛门疼痛、便血，肛管指检无肛裂溃疡，故不支持。 

3、直肠内套叠：排粪造影未显示直肠黏膜内套叠征象，故不支持。

诊治经过

患者入院后，通过饮食调整：增加膳食纤维（每日蔬菜500g）、每日饮水2000ml，药物治疗：口服乳果糖（软化粪便）+ 外用开塞露（辅助排便）。症状稍缓解，但仍需手法辅助排便（疗效不满意）。入院一周后行经阴道直肠前突修补术+盆底肌生物反馈强化治疗：阴道后壁切开暴露直肠前壁，切除前突囊袋（深度约3cm），分层缝合肛提肌及阴道黏膜。术后继续生物反馈治疗（每周3次，持续3个月），强化盆底肌协调性。予以预防性抗生素（头孢呋辛钠）静滴24小时， 肛门护理（每日坐浴2次）术后2周，肛门坠胀感消失，病情好转出院。

诊断结果

1、直肠前突（Ⅲ度） 2、盆底失弛缓综合征

这类患者临床不多见。该病主要是由于直肠前突导致粪便滞留于前突腔内，盆底失弛缓进一步加重排空障碍，形成恶性循环所导致的。 针对这个患者，我们之前经过保守治疗效果欠佳。综合考虑，和患者积极沟通后，同意并且要求手术治疗。

因此，经过治疗组详细讨论之后，我们选择了经阴道直肠前突修补术（直接修复前突囊袋）联合生物反馈治疗（改善盆底肌功能）的方案。患者术后恢复良好，没有并发症发生，大大提高了生活质量。并且建议术后继续生物反馈治疗需持续3-6个月（巩固疗效）。 

该患者术后恢复顺利，症状显著改善（5年复发率约20%-30%）。出院后的随访无并发症发生，患者本人及其家属对治疗效果满意。建议长期仍需长期需避免诱因（长期用力排便、慢性咳嗽）。