老年男性，突发全腹疼痛，膈下及腹腔内点条状气体密度影诊治

主诉

突发全腹疼痛5小时。

现病史

患者于5小时前突发腹部疼痛，以右上腹明显，初起尚可忍受，后逐渐加剧，扩散至全腹，无他处放射，无寒战、高热、黄疸，无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无意识障碍，无胸痛，无肢体活动障碍，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。发病后就诊于当地医院诊断为“急性胃肠炎”，行输液治疗，未见好转，120接来我院，门诊以“腹痛待查”收入院。

既往史

一般健康状况：良好。疾病史：否认高血压、糖尿病、心脏病史。传染病史：无。预防接种史：不详。外伤史：无；手术史：无。输血史：无。药物过敏史：无；食物过敏史：无；长期用药史：无。

查体

T: 36.6℃，P: 96次/分，R: 24次/分，BP: 140/82mmHg。

发育正常，营养中等，神志清醒，精神正常，自主体位，急性面容，表情痛苦，查体合作。皮肤：色泽正常，弹性略差，无皮疹，无出血，无蜘蛛痣，无水肿，毛发分布正常，无疤痕，无溃疡。淋巴结未触及肿大。头颅形状：正常，眼无巩膜黄染，双侧瞳孔等圆、等大，对光反射存在。耳廓无畸形，鼻外形完整，鼻中隔无偏曲，口唇无发绀，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤：双侧一致，无胸膜摩擦感（右），无胸膜摩擦感（左）。叩诊：叩诊呈清音。听诊：呼吸音清晰，无干湿性啰音，语音传导正常，无摩擦音。无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置：第5肋间隙左侧锁骨中线内0.5cm处。触诊：心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。叩诊心界不大，心率96次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部对称，余见专科情况。外生殖器、肛门无异常。脊柱正常，四肢(正常)，活动自如。神经系统：肱二头肌反射正常，肱三头肌反射存在，膝腱反射正常，跟腱反射正常，腹壁反射正常，未见异常，克氏（Kernig征）征阴性，布氏（Brudzinski征）征阴性，巴氏（Babinski征）阴性。  专科情况：腹略凹陷，腹式呼吸消失，未见胃肠型，叩诊肺肝浊音界消失，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹为著，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

门诊CT示：肝脏大小、形态正常，实质内未见异常密度影，肝内、外胆管未见扩张，胆囊大小正常，腔内未见明确阳性结石。脾脏、胰腺形态、大小及密度未见异常。腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结影。腹腔内未见积液。膈下及腹腔内可见点条状气体密度影。诊断：考虑空腔脏器穿孔，请结合临床病史及外科会诊。

初步诊断

1、上消化道穿孔2、弥漫性腹膜炎。

诊断依据

1.老年男性，急性起病。 2. 患者于5小时前突发腹部疼痛，以右上腹明显，初起尚可忍受，后逐渐加剧，扩散至全腹，无他处放射，无寒战、高热、黄疸，无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无意识障碍，无胸痛，无肢体活动障碍，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。发病后就诊于当地医院诊断为“急性胃肠炎”，行输液治疗，未见好转，120接来我院，门诊以“腹痛待查”收入院。 3.入院查体：腹略凹陷，腹式呼吸消失，未见胃肠型，叩诊肺肝浊音界消失，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹为著，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，未闻及气过水声及金属音。 4.辅助检查：门诊CT示：肝脏大小、形态正常，实质内未见异常密度影，肝内、外胆管未见扩张，胆囊大小正常，腔内未见明确阳性结石。脾脏、胰腺形态、大小及密度未见异常。腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结影。腹腔内未见积液。膈下及腹腔内可见点条状气体密度影。诊断：考虑空腔脏器穿孔，请结合临床病史及外科会诊。

鉴别诊断

1.结肠占位疾病穿孔：患者腹痛、排便习惯及性状改变，可伴便血及黏液脓性便，并可出现消瘦、贫血，腹部可及包块，CT等影像学检查可资鉴别。 2.麻痹性肠梗阻：患者腹痛多不剧烈，腹胀明显，多有原发疾病或低钾血症，查体腹部膨隆，腹部压痛较轻，极少出现反跳痛，叩呈鼓音，移动性浊音多为阴性，听诊肠鸣音减弱或消失，立位腹平片见肠管扩张、胀气，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后，完善各项检查，诊断1、上消化道穿孔2、弥漫性腹膜炎，予外科疾病入院护理常规，I级护理，禁食水，持续胃肠减压，积极术前准备，于全麻下腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术。病人平卧手术台，生命体征正常，静脉诱导麻醉后气管插管，连接呼吸机吸入复合麻醉，头高足低位，常规碘酒、酒精消毒术野。铺单。

于脐下切一1.0cm小口，气腹针穿刺入腹。接通气腹机，冲入二氧化碳气体成15mmHg气腹，从切口处穿入1cm戳卡，置入腹腔镜，腹腔镜明视下探查腹腔无粘连，左右腹直肌外侧再作两个套管针穿刺，右侧置0.5cm戳卡，左侧置1.0cm戳卡。探查见腹腔、肠间隙、盆腔内淡黄液体，内含少量脓性液体及脓苔，未见明显胃内容物，肠管及腹壁广泛红肿，十二指肠前壁网膜覆盖，向下牵拉网膜见十二指肠前壁穿孔，直径0.5cm，可见消化液溢出，周围红肿，吸净腹腔、盆腔内液体，量约300毫升，暴露穿孔处，操作孔置入3#带针可吸收缝合线，全层缝合胃壁，外敷大网膜，取出缝合针，冲洗腹腔并吸净液体，经右侧腹戳卡孔置入引流管，放于盆腔处引流。彻底检查创口无渗血，清点器械、敷料无误，排空腹腔气体，依次缝合腹壁小切口，无菌纱布覆盖，手术顺利。

考虑大肠杆菌及混合菌感染，术后予苯唑西林钠、奥硝唑抗感染，并静脉补液，维持水电解质酸碱平衡，术后7天顺利出院，予抑制胃酸分泌、保护胃黏膜等药物治疗，嘱1周后复查。

诊断结果

1、十二指肠溃疡穿孔2、弥漫性腹膜炎。

患者主因突发全腹疼痛5小时入院。入院查体：腹略凹陷，腹式呼吸消失，未见胃肠型，叩诊肺肝浊音界消失，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹为著，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，未闻及气过水声及金属音。辅助检查：CT示：肝脏大小、形态正常，实质内未见异常密度影，肝内、外胆管未见扩张，胆囊大小正常，腔内未见明确阳性结石。脾脏、胰腺形态、大小及密度未见异常。腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结影。

腹腔内未见积液。膈下及腹腔内可见点条状气体密度影。诊断：考虑空腔脏器穿孔。入院后急症手术，术中证实十二指肠溃疡穿孔，术后予苯唑西林钠联合奥硝唑静点抗大肠杆菌、厌氧菌治疗，雷尼替丁抑酸护胃治疗，维生素C、B6及氯化钾静点补液、营养支持对症治疗。

本例患者行腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术，术后恢复顺利，明显优于传统手术，创伤小、恢复快，尤其老年人，心肺功能下降，避免剖腹探查术后限制呼吸，并发肺部感染，并且可以早期下床活动，避免深静脉血栓形成等并发症。但对于感染严重，甚至出现休克迹象患者，应常规剖腹探查，迅速处理原发感染，避免过度依赖和追求微创。