阑尾切除术后回盲部高密度影1例

主诉

反复右下腹疼痛1年加重1天。

现病史

患者诉缘于1年前无明确诱因出现右下腹持续性钝痛，无发冷、发热，无腹泻，于当地诊断为“阑尾炎”，输液治疗后好转（药名及剂量不详）。1年来腹痛反复发作数次，药物治疗后好转。1天前疼痛再次发作，疼痛固定，不向腰背部、会阴部放射，无发冷、发热，无心慌、气短，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，今为求手术治疗而来我院，门诊以“慢性阑尾炎急性发作”收入院。

既往史

一般健康状况：子宫腺肌症病史3年，慢性阑尾炎病史1年。疾病史：否认高血压、糖尿病、心脏病史。传染病史：无。预防接种史：不详。外伤史：无；手术史：无。输血史：无。药物过敏史：无；食物过敏史：无；长期用药史：无。

查体

T: 36.2℃，P: 76次/分，R: 20次/分，BP: 130/76mmHg。

发育正常，营养中等，神志清醒，精神正常，自主体位，急性面容，表情痛苦，查体合作。皮肤：色泽正常，弹性略差，无皮疹，无出血，无蜘蛛痣，无水肿，毛发分布正常，无疤痕，无溃疡。淋巴结未触及肿大。头颅形状：正常，眼无巩膜黄染，双侧瞳孔等圆、等大，对光反射存在。耳廓无畸形，鼻外形完整，鼻中隔无偏曲，口唇无发绀，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤：双侧一致，无胸膜摩擦感（右），无胸膜摩擦感（左）。

叩诊：叩诊呈清音。听诊：呼吸音清晰，无干湿性啰音，语音传导正常，无摩擦音。无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置：第5肋间隙左侧锁骨中线内0.5cm处。触诊：心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。叩诊心界不大，心率76次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部对称，余见专科情况。外生殖器、肛门无异常。脊柱正常，四肢(正常)，活动自如。神经系统：肱二头肌反射正常，肱三头肌反射存在，膝腱反射正常，跟腱反射正常，腹壁反射正常，未见异常，克氏（Kernig征）征阴性，布氏（Brudzinski征）征阴性，巴氏（Babinski征）阴性。  

专科情况：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；右下腹局限性压痛，略反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及；肝区、双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性；结肠充气试验阳性，腰大肌、闭孔肌试验阴性，肠鸣音正常。

辅助检查

门诊B超提示：阑尾区未见明显包块，肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管、膀胱结构未见明显异常。

初步诊断

1、慢性阑尾炎急性发作2、局限性腹膜炎3、子宫腺肌症。

诊断依据

1.中年女性，慢性病程，急性发作。 

2.患者诉缘于1年前无明确诱因出现右下腹部疼痛，无发冷、发热，无腹泻，当时以“阑尾炎”诊治后好转。1年来腹痛反复发作数次，抗炎药物治疗后好转。1天前疼痛再次发作，疼痛固定，不向腰背部、会阴部放射，无发冷、发热，无心慌、气短，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，今为求手术治疗而来我院，门诊以“慢性阑尾炎急性发作”收入院。 

3.查体：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；右下腹局限性压痛，略反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及；肝区、双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性；结肠充气试验阳性，腰大肌、闭孔肌试验阴性，肠鸣音正常。 

4.辅助检查：B超提示：阑尾区未见明显包块，肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管、膀胱结构未见明显异常。 5.既往史：1子宫腺肌症病史3年，慢性阑尾炎病史1年。

鉴别诊断

1、胃、十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛。体征除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较明显。胸腹部X线检查发现膈下有游离气体可明确诊断。 

2、右侧输尿管结石：多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显压痛，或仅有沿右侧输尿管径路的轻度深压痛。尿中查到多量红细胞。B超检查或X线摄片在输尿管走行部位可呈现结石阴影。

诊治经过

患者入院后，完善各项检查，诊断1、慢性阑尾炎急性发作2、局限性腹膜炎3、子宫腺肌症。予外科疾病入院护理常规，I级护理，禁食水，积极术前准备，于全麻下腹腔镜阑尾切除术。麻醉成功后平卧手术台，术区皮肤碘酒，酒精，碘伏消毒后铺无菌巾，头低足高，向左侧倾斜15°。于脐上横行切长约1.0cm切口，巾钳牵拉提起两端，气腹针穿刺入腹。接通气腹机，形成气腹。从切口处穿入10mm戳卡，植入腹腔镜，腹腔镜明视下反麦氏点处切开皮肤长约1.0cm，并置入10mm戳卡，麦氏点横行小切口置入5mm戳卡。探查腹腔大网膜与侧腹壁粘连，阑尾与周围粘连，沿结肠带找到阑尾，阑尾长7.0cm，直径0.8cm，表面充血，水肿，术中诊断：慢性阑尾炎急性发作伴局限性腹膜炎，决定行阑尾切除术。阑尾钳提起牵拉阑尾，双极电凝由尖端逐段电凝离段阑尾系膜至阑尾根部，分离根部系膜及阑尾动脉，双极电凝离断阑尾动脉，双极电凝离段近阑尾部分，充分暴露阑尾根部，距阑尾根部0.5cm处Hem-o-lok夹夹闭阑尾根部，并用四号丝线结扎，离段阑尾，于操作孔取出标本，双极电凝烧灼阑尾残端。彻底检查无渗血，清点器械、敷料无误，退出器械，放净CO2气体，逐个缝合切口。手术顺利，安返病房。考虑大肠杆菌及混合菌感染，术后予苯唑西林钠、奥硝唑抗感染，并静脉补液，维持水电解质酸碱平衡，术后第4天患者诉右下腹疼痛，体温增高达38.2℃，无寒战，复查CT示：右下腹回盲部可见高密度影，膀胱内尿液充盈欠佳，内未见阳性结石。子宫增大，内膜略厚，子宫肌层内密度尚均匀。右侧附件区可见斑片状低密度影；左侧附件未见异常改变。肠系膜周围脂肪间隙模糊、密度增高。部分肠管内可见气液平面影。盆腔内未见肿大淋巴结。盆腔可见液体密度影，考虑阑尾切除术后，残端炎性病变，停用苯唑西林钠，改用头孢哌酮钠舒巴坦钠联合奥硝唑继续抗感染治疗，3天后疼痛消失，体温降至正常，术后8天顺利出院，嘱1周后复查。

诊断结果

1、慢性阑尾炎急性发作

2、局限性腹膜炎

3、子宫腺肌症。

患者主因反复右下腹疼痛1年加重1天入院。入院查体：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；右下腹局限性压痛，略反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及；肝区、双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性；结肠充气试验阳性，腰大肌、闭孔肌试验阴性，肠鸣音正常。辅助检查：B超提示：阑尾区未见明显包块，肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管、膀胱结构未见明显异常。X线提示：双肺纹理增多；腹部立位片未见明显异常。诊断：1、慢性阑尾炎急性发作2、局限性腹膜炎3、子宫腺肌症。入院后急症手术，术中证实慢性阑尾炎急性发作，行阑尾切除术。

术后予苯唑西林钠联合奥硝唑静点抗大肠杆菌、厌氧菌治疗，雷尼替丁抑酸护胃治疗，维生素C、B6及氯化钾静点补液、营养支持对症治疗。术后第4天患者诉右下腹疼痛，体温增高达38.2℃，无寒战，考虑阑尾切除术后，残端炎性病变，停用苯唑西林钠，改用头孢哌酮钠舒巴坦钠联合奥硝唑继续抗感染治疗，3天后疼痛消失，体温降至正常。腹腔镜下阑尾切除术，创伤小，恢复快，对阑尾残端局部损伤优于传统手术，部分患者胃肠功能恢复后3天即可出院.

本例患者行腹腔镜阑尾切除术，术后残端感染，更换头孢哌酮钠舒巴坦钠后症状消失，体温正常。提示术后应遵循自然病程恢复时间，不应微创手术而放松警惕，以免延误病情，出现意想不到并发症。