临床罕见老年人肠套叠治疗分享

主诉

右下腹包块伴间断腹痛、腹胀1周，加重伴呕吐2天

现病史

患者自诉1周前无明显诱因出现右下腹隐痛，呈阵发性绞痛，每次持续约10-20分钟，可自行缓解，伴腹胀。3天前自行触及右下腹一拳头大小包块，质硬，活动度差，轻度压痛。近2天腹痛加重，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐（呕吐胃内容物，含少量胆汁），停止排气排便1天。起病后未做特殊处理。为求诊治，来我院急诊就诊，急诊完善腹部立位平片考虑肠梗阻，拟肠梗阻&收入我科，自发病起，患者精神一般，大便未解，小便通畅。

既往史

一般健康状况：良好。疾病史：有，有股骨头置换手术史2年，有甲状腺手术史20余年，具体不详。传染病史：无。预防接种史：不详。外伤史：无；手术史：有股骨头置换手术史2年，有甲状腺手术史20余年，具体不详。输血史：无。药物过敏史：无；食物过敏史：无；长期用药史：无。

个人史

生于原籍，无外地久居史；无疫区居留史，无疫水疫区接触史，吸烟史：无，饮酒史：无；从事职业为职员，无重大精神创伤史，无冶游史。

查体

T: 36.3℃，P: 83次/分，R: 22次/分，BP: 118/80mmHg。

发育正常，营养良好，神志清醒，精神正常，自主体位，正常面容，表情自如，查体合作。皮肤：色泽正常，弹性正常，温度正常，无皮疹，无出血，无蜘蛛痣，无水肿，毛发分布正常，无疤痕，无溃疡。淋巴结未触及肿大。头颅形状：正常，眼无巩膜黄染，双侧瞳孔等圆、等大，对光反射存在。耳鼻正常，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤：正常，无胸膜摩擦感（右），无胸膜摩擦感（左）。叩诊：叩诊音分布：双肺。听诊：呼吸音：清音，无 啰音，语音传导正常，无摩擦音。无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置：第5肋间隙左侧锁骨中线0.5cm处。触诊：心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。叩诊心界不大，心率83次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部详见专科情况。外生殖器、肛门无异常。脊柱正常、四肢(正常)，四肢活动自如。神经系统：肱二头肌反射正常，肱三头肌反射存在，膝腱反射正常，跟腱反射正常，腹壁反射正常，提睾反射：未见异常，克氏（Kernig征）征阴性，布氏（Brudzinski征）征阴性，巴氏（Babinski征）阴性。 专科情况：腹稍隆，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，右下腹触及一约8cm*6cm包块，质韧，边界不清，活动度差，轻压痛，无反跳痛，胆囊未触及，Murphy\\\'s征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。膀胱无充盈。肠鸣音减弱，约3-4次/分。

辅助检查

临检检验报告：未成熟粒细胞数目0.03，未成熟粒细胞百分比0.2%，白细胞17.31*10^9/L，中性粒细胞数15.81*10^9/L，淋巴细胞数0.62*10^9/L，单核细胞数0.81*10^9/L，嗜酸性粒细胞0.05*10^9/L，嗜碱性粒细胞0.02*10^9/L，中性细胞比率91.300%，淋巴细胞比率3.600%，单核细胞比率4.700%，嗜酸性粒细胞比率0.3%，嗜碱性粒细胞比率0.10%，红细胞4.67*10^12/L，血红蛋白153g/L，红细胞压积46.900%，红细胞平均体积100.4fL，平均血红蛋白量32.70pg，平均血红蛋白浓度326g/L，红细胞分布宽度CV值12.700%，红细胞分布宽度SD值46.80fL，血小板254*10^9/L，平均血小板体积9.50fL，血小板分布宽度16.600fL，血小板压积0.241%，大血小板细胞数55.0*10^9/L，大血小板细胞比率21.70%，超敏C-反应蛋白

初步诊断

1.回盲部套叠 

2.不全性肠根阻

诊断依据

1. 典型临床表现： 肠套叠症状：右下腹包块（套叠肠管）、阵发性腹痛（肠蠕动波引起）、腹胀、呕吐（不全梗阻表现）；肠梗阻表现：停止排气排便、肠鸣音亢进、气过水声。 

2. 影像学确诊：立位腹平片证实不全肠梗阻。

鉴别诊断

1. 回盲部肿瘤（如结肠癌）：CT未发现肠壁增厚或强化（肿瘤性套叠多伴肠壁异常），套叠头部为回盲瓣（非肿瘤），故不支持。 

2. 阑尾周围脓肿：无发热、白细胞显著升高，CT无脓腔及液性暗区，故不支持。 

3. 肠扭转：CT未发现肠管旋转（无鸟嘴征），包块为套叠肠管而非固定肿块，故不支持。

诊治经过

患者入院后，立即予以禁食水、胃肠减压（减轻腹胀），补液（复方氯化钠液1000ml/d）维持水电解质平衡。待检查结果无明显手术禁忌后急诊全麻下剖腹探查术。术中所见：回盲部套叠（回肠末端套入回盲瓣，长度约8cm），套叠肠管水肿但血运尚可（无坏死）。手法复位成功（缓慢挤压套叠头部，回肠逐渐退回肠腔），术中探查回盲部无肿瘤、息肉等原发病因关闭切口结束手术。术后继续予以盐水100毫升+头孢夫辛2.0抗感染，2次/日，盐水100毫升+西咪替丁0.4毫克静滴制酸，1次/日，复方氯化钠500毫升静滴扩容，1次/日，术后1周恢复流质饮食，2周出院。

诊断结果

1. 回盲部套叠（继发性肠套叠） 2. 不全肠梗阻

成人肠套叠约占所有肠梗阻病因的1%-5%，与儿童肠套叠不同，其多为继发性，常见病因包括肠道肿瘤（40%-60%）、息肉、憩室、炎症性病变或术后粘连。由于成人症状不典型（如间歇性腹痛、慢性不全梗阻），易误诊为肠易激综合征或阑尾炎，导致延误治疗。                                                                        这个患者的治疗核心在于解除梗阻+套叠肠管复位，因为这个患者术前评估是有一点风险的（家属拒绝手术治疗）。我们通过细致沟通后，患者本人及其家属才同意手术，术中探查发现肠套叠也证实了我们术前评估，所以这个剖腹探查的手术是很有必要的。

术后患者由于没有明显肠管损伤，因此通过常规禁食，48小时后胃肠功能恢复就进食了，适当通过抗感染和促进胃肠功能恢复来巩固治疗效果。3个月后复查，没有再发生套叠和梗阻，治疗是相当成功的。 成人肠套叠的治疗已从单纯解剖复位转向病因导向的个体化综合治疗，我们需要对每一个患者不同的病情做出个体化的诊疗方案选择。