临床少见腹痛，大网膜梗死

主诉

突发右侧腹部疼痛不适3天

现病史

患者自述于3天前无明显诱因下突发腹部疼痛，以右侧腹部疼痛为甚，呈持续性胀痛，无明显缓解因素，伴有恶心，无呕吐，无畏寒发热，无胸闷气促，无腹泻等不适，于当地医院就诊，予以对症支持治疗后症状未见明显好转（具体药物不详），今来我院急诊科就诊，急诊完善腹部CT检查，提示大网膜梗塞可能，故急诊拟腹痛查因收住我科，患者起病以来进食少，精神状态欠佳，小便正常，大便次少。近期体重未诉特殊改变。

既往史

一般健康状况：欠佳。疾病史：既往有慢性阻塞性肺疾病，肺气肿病史，具体不详。传染病史：无。预防接种史：不详。外伤史：无；手术史：无。输血史：无。药物过敏史：无；食物过敏史：无；长期用药史：无。

个人史

生于原籍，无外地久居史；无疫区居留史，无疫水疫区接触史，吸烟史：无，饮酒史：无；从事职业为农民，无重大精神创伤史，无冶游史。

查体

T: 37.0℃，P: 78次/分，R: 20次/分，BP: 140/80mmHg。

发育正常，营养良好，神志清醒，精神正常，自主体位，痛苦面容，表情痛苦，查体合作。皮肤：色泽正常，弹性正常，温度正常，无皮疹，无出血，无蜘蛛痣，无水肿，毛发分布正常，无疤痕，无溃疡。淋巴结未触及肿大。头颅形状：正常，眼无巩膜黄染，双侧瞳孔等圆、等大，对光反射存在。耳鼻正常，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤：正常，无胸膜摩擦感（右），无胸膜摩擦感（左）。叩诊：叩诊音分布：双肺叩诊呈清音。听诊：呼吸音：粗糙，无 啰音，语音传导正常，无摩擦音。无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置：第5肋间隙左侧锁骨中线内0.5cm处。触诊：无震颤，无心包摩擦感。叩诊心界不大，心率78次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部详见专科情况；外生殖器、肛门无异常。脊柱正常、四肢(正常)，四肢活动自如。神经系统：肱二头肌反射正常，肱三头肌反射存在，膝腱反射正常，跟腱反射正常，腹壁反射正常，克氏（Kernig征）征阴性，布氏（Brudzinski征）征阴性，巴氏（Babinski征）阴性。 专科情况：腹部对称，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌紧张，右腹部明显压痛（拒按），伴有反跳痛，全腹未触及明显包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝浊音界存在，无肝区叩击痛，无移动性浊音，无双肾区叩击痛。肠鸣音减弱，无震水音，无血管杂音。

辅助检查

临检检验报告：未成熟粒细胞数目0.05，未成熟粒细胞百分比0.6%，白细胞8.30*10^9/L，中性粒细胞数6.26*10^9/L，淋巴细胞数1.31*10^9/L，单核细胞数0.59*10^9/L，嗜酸性粒细胞0.10*10^9/L，嗜碱性粒细胞0.04*10^9/L，中性细胞比率75.400%，淋巴细胞比率15.800%，单核细胞比率7.100%，嗜酸性粒细胞比率1.2%，嗜碱性粒细胞比率0.50%，红细胞4.86*10^12/L，血红蛋白152g/L，红细胞压积46.900%，红细胞平均体积96.6fL，平均血红蛋白量31.30pg，平均血红蛋白浓度324g/L，红细胞分布宽度CV值12.600%，红细胞分布宽度SD值44.70fL，血小板199*10^9/L，平均血小板体积8.90fL，血小板分布宽度16.300fL，血小板压积0.177%，大血小板细胞数38.0*10^9/L，大血小板细胞比率19.30%，超敏C-反应蛋白13.56mg/L；临检检验报告：D二聚体_ug0.12mg/L，凝血酶原时间10.9Sec，活动度118.54%，国际标准化比值0.860，纤维蛋白原310.000mg/L，活化部分凝血活酶时间32.9Sec，凝血酶时间12.5Sec；生化检验报告：降钙素原0.04ng/ml，B型脑钠肽22.70pg/ml，肌钙蛋白

初步诊断

腹痛:大网膜梗死？急性胰腺炎？

诊断依据

1.主诉：突发右侧腹部疼痛不适3天；

2.专科情况：腹部对称，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌紧张，右腹部明显压痛（拒按），伴有反跳痛，全腹未触及明显包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝浊音界存在，无肝区叩击痛，无移动性浊音，无双肾区叩击痛。肠鸣音减弱，无震水音，无血管杂音；

3.辅助检查：CT检查报告：检查结果：升结肠旁脂肪密度增高，其内多发小结节状稍高密度，考虑大网膜梗死；肝S7段钙化灶；肝内多发小囊肿；前列腺钙化。

鉴别诊断

1.急性胃肠炎：是胃肠粘膜的急性炎症，常发生于夏秋季节，多由饮食不当，暴饮暴食，或进食生冷腐馊、不洁食品引起。临床表现为恶心，呕吐、腹痛、腹泻、发热等症状。实验室检查血白细胞计数可正常或异常，常并发水电解质失调，可并发肠穿孔、败血症。

2.肠痉挛：多发于幼儿，临床表现为突然发作的阵发性腹痛，可伴呕吐，部位以脐周为主，疼痛轻重不等，可自愈。缓解时腹软，无包块、无压痛及其他病理体征，可因排气或排便而终止。

诊治经过

患者入院第一天完善辅查，根据症状体征及辅助检查考虑诊断急性大网膜梗死成立，患者有腹膜炎体征。于是，急诊在腹腔镜下腹腔探查，术中证实大网膜左侧网膜部分缺血坏死，予以手术切除坏死网膜组织。

手术顺利，术后即予以盐水100毫升+头孢呋辛2.0静滴，2次/日抗感染，盐水100毫升+西咪替丁0.4静滴，1次/日，护胃制酸，5%葡萄糖氯化钠500毫升+10%氯化钾10毫升静滴，1次/日，补液维持水电解质平衡对症支持治疗。五天后，患者腹痛症状消失，病情恢复良好，办理出院。

诊断结果

急性大网膜梗死

大网膜梗死是一种相对少见的急腹症，指大网膜因血供障碍导致的局部缺血性坏死。当其血供因血管阻塞或压迫中断时，可引发局部组织梗死，形成炎症反应，临床表现为突发腹痛。      本患者突发起病，进展较快，查腹部增强CT明确提示大网膜部分梗死，并且腹膜炎体征明显，因此和患者本人及其家属积极沟通后，建议急诊腹腔镜探查。术中情况也证实了部分大网膜也已经缺血坏死，我们果断切除了坏死的网膜组织。术后积极予以对症处理，患者治疗效果良好出院。 临床上，部分患者大网膜梗死可以选择保守治疗，多数患者经保守治疗1-2周症状缓解。如果出现腹膜炎体征及腹痛症状持续加重无好转是，还是建议手术探查。