老年男性腹痛，阑尾脓肿继发回盲部瘘

主诉

间断腹痛不适10天。

现病史

患者自诉10天前无明显诱因出现脐周隐痛不适，无明显畏寒发热，无恶心呕吐，当时未予特殊处理，疼痛渐加重，昨日上午来我院诊治，经彩超检查考虑腹痛原因待查，建议其回当地医院治疗，在当地住院输液治疗（具体药物不详），腹痛无明显缓解，今日出现高热，体温高达39.2度，隧急来我院诊治，，经门诊检查后拟腹痛原因待查：阑尾周围脓肿？收住我科，患者自此次起病，精神食欲欠佳，大小便通畅。

既往史

一般健康状况：良好。疾病史：既往有泌尿系结石病史，具体不详。传染病史：无。预防接种史：不详。外伤史：无；手术史：无。 输血史：无。 药物过敏史：无；食物过敏史：无；长期用药史：无。

个人史

生于原籍，无外地久居史；无疫区居留史，无疫水疫区接触史，吸烟史：有，日吸20支，饮酒史：无；从事职业为农民，无重大精神创伤史，无冶游史。

查体

T: 38.6℃，P: 83次/分，R: 22次/分，BP: 140/70mmHg。

发育正常，营养良好，神志清醒，精神正常，自主体位，急性面容，表情痛苦，查体合作。皮肤：色泽正常，弹性正常，温度正常，无皮疹，无出血，无蜘蛛痣，无水肿，毛发分布正常，无疤痕，无溃疡。淋巴结未触及肿大。头颅形状：正常，眼无巩膜黄染，双侧瞳孔等圆、等大，对光反射存在。耳鼻正常，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤：正常，无胸膜摩擦感（右），无胸膜摩擦感（左）。叩诊：叩诊呈清音。听诊：呼吸音：清音，无 啰音，语音传导正常，无摩擦音。无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置：第5肋间隙左侧锁骨中线外0.5cm处。触诊：心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。叩诊心界不大，心率83次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部详见专科情况。外生殖器、肛门无异常。脊柱正常、四肢(正常)，四肢活动自如。神经系统：肱二头肌反射正常，肱三头肌反射存在，膝腱反射正常，跟腱反射正常，腹壁反射正常，提睾反射：未见异常，克氏（Kernig征）征阴性，布氏（Brudzinski征）征阴性，巴氏（Babinski征）阴性。 专科情况：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，右下腹麦氏点压痛，无反跳痛，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性,闭孔内肌试验（-），腰大肌试验（-），结肠充气试验（-）。肠鸣音弱，约2-3次/分。

辅助检查

白细胞12.94*10^9/L，中性细胞比率88.900%，血红蛋白89g/L，血小板131*10^9/L，C反应蛋白:5mg/L，超敏C-反应蛋白117.53mg/L；CT检查报告：检查结果：肝多发囊肿。考虑：阑尾脓肿，请结合临床。血型检查检验报告：B；生化检验报告：纤维蛋白原含量4.73g/L，凝血酶原时间12.0Sec，活动度85.05%，国际标准化比值0.960，活化部分凝血活酶时间51.9Sec，凝血酶时间13.4Sec；临检检验报告：白介素654.65pg/ml；生化检验报告：钾4.18mmol/L，钠139.3mmol/L，氯99.90mmol/L，离子钙1.22mmol/L，谷丙转氨酶10.00IU/L，谷草转氨酶19.90IU/L，谷草/谷丙2.00，总蛋白63.9g/L，白蛋白36.30g/L，球蛋白27.60g/L，白球比1.30，总胆汁酸4.7mol/L，总胆红素6.9mol/L，直接胆红素3.20mol/L，间接胆红素3.7mol/L，尿素氮7.31mmol/L，肌酐82.60mol/L，尿酸288mol/L，总胆固醇2.99mmol/L，甘油三酯0.41mmol/L，高密度胆固醇1.74mmol/L，低密度胆固醇1.11mmol/L，肌红蛋白60.0ng/ml，肌酸激酶125.00IU/L，肌酸激酶同工酶10.90IU/L，碱性磷酸酶73.40IU/L，葡萄糖6.38mmol/L，乳酸脱氢酶167IU/L，淀粉酶60.20IU/L普放检查报告：检查结果：腹部立位片目前未见明显异常X线征象，随访。

初步诊断

腹痛:阑尾周围脓肿？

诊断依据

1.间断腹痛不适10天。

2.腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，右下腹麦氏点压痛，无反跳痛，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性,闭孔内肌试验（-），腰大肌试验（-），结肠充气试验（-）。肠鸣音弱，约2-3次/分。

3.彩超：肝囊肿，前列腺稍大。临检检验报告：白细胞12.94*10^9/L，中性细胞比率88.900%，血红蛋白89g/L↓，血小板131*10^9/L，C反应蛋白5mg/L，超敏C-反应蛋白117.53mg/LCT检查报告：检查结果：肝多发囊肿。考虑：阑尾脓肿，请结合临床。

鉴别诊断

1、回盲部肿瘤：CT无肠壁溃疡或腔内占位，PPD阴性，肿瘤标志物正常，故不支持。 

2、肠结核：PPD阴性，无盗汗、乏力等全身症状，CT无肠腔狭窄或跳跃性病变，故不支持。 

3、克罗恩病：无腹泻、瘘管等典型表现，CT无节段性肠壁增厚，故不支持。

诊治经过

这个患者治疗周期比较长，入院后考虑阑尾周围脓肿形成，先予以广谱抗生素（盐水100毫升+哌拉西林4.5 2次/日）抗感染。效果欠佳，继续经皮穿刺引流（超声引导下置入8F引流管，引出黄绿色脓液约200ml）。

术后继续盐水100毫升+哌拉西林4.5，2次/日抗感染。治疗1周后体温降至正常，脓液减少至每日50ml。 

治疗2周后复查CT：脓腔缩小至2cm*1.5cm，周边肠壁增厚减轻，病情好转出院。1月后门诊复查无异常，拔除引流管。6周后患者出现右下腹隐痛伴腹泻，复查CT示脓腔消失，但回盲部见一窦道与肠管相通（回盲部瘘）。继续瘘管冲洗（生理盐水+甲硝唑），拟3个月后行回盲部瘘修补术（瘘管稳定、炎症消退后）。

诊断结果

1.阑尾周围脓肿  2.继发性回盲部瘘

该患者阑尾周围脓肿病因考虑阑尾炎症未及时治疗导致脓液局限形成脓肿，而当脓肿侵蚀肠壁，以致肠管与脓腔相通，从而形成内瘘（本例为回盲部瘘）。 

我们对于这个患者我们选择的治疗方案是脓肿初期：首选经皮穿刺引流+抗生素控制感染。这时候选择根治性手术是不适宜的，因为会扩大感染灶，加重感染，给患者带来更大的创伤。至于瘘管处理：需等待炎症完全消退（通常3-6个月）后手术修补，避免强行切除导致肠瘘扩大。最终这个患者通过系统治疗没有出现新的并发症，恢复良好出院。 

总体而言，本例患者通过保守治疗脓肿消退，但遗留回盲部瘘，但是当时对患者而言就是最佳治疗方案。瘘管的治疗我们可以等病人情况好转后再行二期手术。这类病人远期需避免高脂饮食（减少腹泻），定期复查CT（每3个月一次），监测瘘管愈合情况。