直肠腺癌误诊为高级别腺上皮内瘤变

主诉

间断黑便10天。

现病史

患者及家属诉缘于10天前无明确诱因出现黑便，大便次数增多，3-5次/日，每次量不多，数十毫升左右，无腹痛，无黏液脓性便，无鲜血便，胃部略不适，伴返酸、嗳气，无发冷、发热，无恶心呕吐，无咳嗽、咳痰，无头痛头晕，无心慌、气短，无四肢厥冷、大汗淋漓，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。发病后未经处理，为求诊治而来我院，门诊以“上消化道出血”收入院。

既往史

一般健康状况：糖尿病史10余年，眼底出血病史，现皮下注射门冬30胰岛素降糖治疗，脑梗死病史6年。疾病史：否认高血压、心脏病史。传染病史：结核性胸膜炎病史10年。预防接种史：不详。外伤史：无；手术史：13年前曾行右侧宫外孕手术；12年前患者曾患有子宫肌瘤，行子宫次全切除术。输血史：无。药物过敏史：无；食物过敏史：无；长期用药史：无。

查体

T: 36.3℃，P: 88次/分，R: 20次/分，BP: 130/80mmHg。

发育正常，营养中等，神志清醒，精神正常，慢性面容，表情痛苦，查体合作。皮肤：色泽正常，弹性略差，无皮疹，无出血，无蜘蛛痣，无水肿，毛发分布正常，无疤痕，无溃疡。淋巴结未触及肿大。头颅形状：正常，眼无巩膜黄染，双侧瞳孔等圆、等大，对光反射存在。耳廓无畸形，鼻外形完整，鼻中隔无偏曲，口唇无发绀，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤：双侧一致，无胸膜摩擦感（右），无胸膜摩擦感（左）。叩诊：叩诊呈清音。听诊：呼吸音清晰，无干湿性啰音，语音传导正常，无摩擦音。无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置：第5肋间隙左侧锁骨中线内0.5cm处。触诊：心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。叩诊心界不大，心率88次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部对称，余见专科情况。外生殖器、肛门无异常。脊柱正常，四肢(正常)，活动自如。神经系统：肱二头肌反射正常，肱三头肌反射存在，膝腱反射正常，跟腱反射正常，腹壁反射正常，未见异常，克氏（Kernig征）征阴性，布氏（Brudzinski征）征阴性，巴氏（Babinski征）阴性。  专科情况：腹部平坦，无胃肠型及逆蠕动波，下腹正中可见长约15cm手术瘢痕，腹肌软，上腹正中轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，[5]次/分，未闻及气过水音及血管杂音。

辅助检查

门诊B超提示：B超提示：脂肪肝；右肾上腺区实性结节；子宫次全切术后；宫颈纳囊；胆、胰、脾、双肾输尿管、膀胱结构未见明显异常。CT提示：1.双肺纹理增多，左肺下叶条索及微结节；2.主动脉壁钙化；3.右侧肾上腺类圆形低密度，腺瘤？

初步诊断

1、上消化道出血2、2型糖尿病3、子宫全切术后4、右肾上腺区实性结节。

诊断依据

1.中年女性，慢性病程，急性发作。 2. 患者及家属诉缘于10天前无明确诱因出现黑便，大便次数增多，胃部略不适，无发冷、发热，无恶心呕吐，无咳嗽、咳痰，无头痛头晕，无心慌、气短，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。发病后未经处理，为求诊治而来我院，门诊以“上消化道出血”收入院。 3.查体：腹部平坦，无胃肠型及逆蠕动波，下腹正中可见长约15cm手术瘢痕，腹肌软，上腹正中轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，[5]次/分，未闻及气过水音及血管杂音。 4.辅助检查：B超提示：脂肪肝；右肾上腺区实性结节；子宫次全切术后；宫颈纳囊；胆、胰、脾、双肾输尿管、膀胱结构未见明显异常。CT提示：1.双肺纹理增多，左肺下叶条索及微结节；2.主动脉壁钙化；3.右侧肾上腺类圆形低密度，腺瘤？ 5.既往史：糖尿病史10余年，脑梗死病史6年。13年前曾行右侧宫外孕手术；12年前患者曾患有子宫肌瘤，行子宫次全切除术。

鉴别诊断

1、胃、十二指肠溃疡出血：多有溃疡病史，表现为慢性、周期性、节律性上腹痛、反酸、嗳气，柏油便。体征除上腹压痛，无反跳痛、肌紧张。胃镜检查可明确诊断。 2、胆道出血：多呈右上腹剧烈绞痛，寒战、高热、黄疸，查体右上腹压痛，可有反跳痛，极少患者可出现肌紧张，腹部B超或CT检查可明确诊断。

诊治经过

患者入院后，完善各项检查，诊断1、上消化道出血2、2型糖尿病3、子宫全切术后4、右肾上腺区实性结节。

予外科I级护理，流食，上腹不适，考虑大肠杆菌感染给予氯唑西林钠静点抗炎治疗，泮托拉唑钠静点抑酸护胃治疗，观察病情变化，对症处理。

2天后黑便消失，胃镜检查示浅表性胃炎伴糜烂。肠镜检查示：距肛缘12cm直肠突起性肿物，病理回报示：高级别腺上皮内瘤变，补充诊断：直肠高级别腺上皮内瘤变。积极术前准备，行直肠乙状结肠部分切除+乙状结肠直肠吻合术。麻醉成功后，患者取截石位于手术台上，常规碘酒酒精消毒术区皮肤，铺无菌巾。取左下腹旁正中切口，长12cm，依次切开皮肤、皮下，腱膜，分离腹直肌，提起腹膜并切开，探查腹腔。肝脏、胃、十二指肠、空回肠、升结肠、横结肠、降结肠未及异常，腹主动脉、肠系膜上动脉、髂内动脉未及肿大淋巴结。于直肠距腹膜反折以上可及约7.0cm*6.0cm肠管内肿物，侵及浆膜层，肠管与周围无粘连，周围无明显浸润生长。用湿盐水纱布将小肠推向上腹部，充分显露手术野，提起乙状结肠、拉向右侧，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠的腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱凹陷。

切开乙状结肠系膜右叶，向下至直肠膀胱陷凹与对侧汇合。钳夹、切断乙状结肠动脉，直肠上动脉起始处，残端双重结扎。分离乙状结肠、直肠系膜根部与腹后壁之间组织，钳夹、切断双侧侧韧带，残端双重结扎，于拟切断直肠处钳夹切断肠管。直肠远端距肿物5cm处以直线型吻合器切断并闭合肠管，碘伏消毒液消毒残端，肿物近端距肿物5cm处以无损伤长钳夹闭肠管，切除肿物及肠管，残端碘伏消毒液消毒，近端乙状结肠处荷包缝合并放入抵钉座，结扎固定，肛门及直肠碘伏消毒液充分消毒，扩肛至三指，吻合器体端由肛门置入，行乙状结肠直肠吻合，见吻合口完好，无活动出血，清点器械、纱布无误后，冲洗骶前，放置盆腔引流。逐层关腹，手术顺利，术中出血约150ml。

术后予外科Ⅰ级护理，禁食水，生命体征监测、吸氧，引流管接无菌引流袋，持续胃肠减压，切口处置腹带，留置导尿，考虑大肠杆菌感染可能予头孢曲松钠静点抗感染治疗，盐酸雷尼替丁静点抑酸护胃治疗，补液治疗，进食后皮下注射门冬胰岛素降糖治疗。术后标本送病理检查，病理回报：直肠腺癌（中低度分化）。术后8天顺利出院，嘱1周后复查。

诊断结果

1、直肠腺癌，

2、上消化道出血

3、2型糖尿病

4、子宫全切术后

5、右肾上腺区实性结节。

患者主因间断黑便10天入院。入院查体：腹部平坦，无胃肠型及逆蠕动波，下腹正中可见长约15cm手术瘢痕，腹肌软，上腹正中轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，[5]次/分，未闻及气过水音及血管杂音。辅助检查：B超提示：脂肪肝；右肾上腺区实性结节；胃镜检查示浅表性胃炎伴糜烂，肠镜检查示：距肛缘12cm直肠突起性肿物，病理回报示：高级别腺上皮内瘤变，既往子宫次全切术后；糖尿病史10余年，脑梗死病史6年。13年前曾行右侧宫外孕手术；12年前患者曾患有子宫肌瘤，行子宫次全切除术。

诊断：1、直肠肿物，2、上消化道出血3、2型糖尿病4、子宫全切术后5、右肾上腺区实性结节。完善各项检查，行直肠乙状结肠部分切除+乙状结肠直肠吻合术。术后予头孢曲松钠静点抗大肠杆菌治疗，雷尼替丁抑酸护胃治疗，维生素C、B6及氯化钾静点补液、营养支持对症治疗。病理回报示：直肠腺癌（中低度分化）。本例患者采用传统开腹，未予腹腔镜手术，因腹腔镜下结直肠癌手术禁忌症包括：肿瘤与周围组织广泛浸润，腹部粘连严重，重度肥胖，结直肠癌的急症手术和心肺功能不良者。

本例患者结核性胸膜炎病史10年，13年前曾行右侧宫外孕手术；12年前患者曾患有子宫肌瘤，行子宫次全切除术。腹腔可能存在严重粘连，存在腹腔镜手术禁忌症，与患者和家属充分沟通，故采用传统开腹手术。患者肠镜病理回报示高级别腺上皮内瘤变，术后病理示直肠腺癌（中低度分化），系由于肠镜取材不完全导致，需要引起同行注意，对于高度可疑患者，必要时与肠镜医师充分沟通，联合取材，避免漏诊。