进食后呕吐，可能是胆囊炎

主诉

间断上腹部疼痛2天，再发加重4小时。

现病史

患者自诉2天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性钝痛，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无畏寒发热，无尿频、尿急、尿痛。1天前来我院急诊就诊，急诊完善腹部彩超考虑：胆囊结石，予以双氯芬酸钠栓塞肛后缓解，4小时前因饮酒后再次出现上腹部疼痛不适，自行予双氯芬酸钠栓塞肛，症状无明显改善，为求诊治，来我院急诊就诊，急诊拟“腹痛查因：胆石症、急性胰腺炎、急性胃肠炎”收入我科。自发病起，患者精神、睡眠可，食欲一般，大小便正常。

既往史

一般健康状况：良好。疾病史：有，自诉有“哮喘”病史数年，未服药治疗，具体不详。传染病史：无。预防接种史：不详。外伤史：无；手术史：无。 输血史：无。药物过敏史：无；食物过敏史：无；长期用药史：无。

个人史

生于原籍，无外地久居史；无疫区居留史，无疫水疫区接触史，吸烟史：无，饮酒史：无；从事职业为农民，无重大精神创伤史，无冶游史。

查体

T: 36.7℃，P: 78次/分，R: 20次/分，BP: 135/98mmHg。

发育正常，营养良好，神志清醒，精神正常，自主体位，正常面容，表情自如，查体合作。皮肤：色泽正常，弹性正常，温度正常，无皮疹，无出血，无蜘蛛痣，无水肿，毛发分布正常，无疤痕，无溃疡。淋巴结未触及肿大。

头颅形状：正常，眼无巩膜黄染，双侧瞳孔等圆、等大，对光反射存在。耳鼻正常，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤：正常，无胸膜摩擦感（右），无胸膜摩擦感（左）。叩诊：叩诊音分布：双肺。听诊：呼吸音：清音，无 啰音，语音传导正常，无摩擦音。无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置：第5肋间隙左侧锁骨中线1.5cm处。触诊：心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。

叩诊心界不大，心率78次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部详见专科情况。外生殖器、肛门无异常。脊柱正常、四肢(正常)，四肢活动自如。神经系统：肱二头肌反射正常，肱三头肌反射存在，膝腱反射正常，跟腱反射正常，腹壁反射正常，提睾反射：未见异常，克氏（Kernig征）征阴性，布氏（Brudzinski征）征阴性，巴氏（Babinski征）阴性。 

专科情况：腹膨隆，呼吸运动自如，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁稍紧张，剑突下压痛、无反跳痛，肝脾未扪及，无叩击痛，Muprhy（-），腹水征阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音存在，无亢进。

辅助检查

彩超检查报告：检查结果：右肝稍高回声结节考虑血管瘤？左肝囊肿胆囊多发息肉样病变胆囊多发结石胆囊炎声像；

2025-05-16CT检查报告：检查结果：支气管疾患；肝内低密度影，考虑：囊肿？其他？请结合病史，必要时进一步检查；胆囊多发结石。

辅助检查：2025-05-16血型检查检验报告：O；临检检验报告：未成熟粒细胞数目0.01，未成熟粒细胞百分比0.1%，白细胞6.33*10^9/L，中性粒细胞数3.22*10^9/L，淋巴细胞数2.45*10^9/L，单核细胞数0.42*10^9/L，嗜酸性粒细胞0.23*10^9/L，嗜碱性粒细胞0.01*10^9/L，中性细胞比率50.700%，淋巴细胞比率38.700%，单核细胞比率6.700%，嗜酸性粒细胞比率3.7%，嗜碱性粒细胞比率0.20%，红细胞4.68*10^12/L，血红蛋白151g/L，红细胞压积44.300%，红细胞平均体积94.7fL，平均血红蛋白量32.20pg，平均血红蛋白浓度341g/L，红细胞分布宽度CV值12.500%，红细胞分布宽度SD值43.40fL，血小板237*10^9/L，平均血小板体积8.70fL，血小板分布宽度16.000fL，血小板压积0.205%，大血小板细胞数39.0*10^9/L，大血小板细胞比率16.40%，超敏C-反应蛋白

初步诊断

胆囊结石伴胆囊炎

诊断依据

1.患者男，40岁，因“反复上腹部疼痛2天，加重4小时。”入院。2.体征：腹膨隆，呼吸运动自如，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁稍紧张，剑突下压痛、无反跳痛，肝脾未扪及，无叩击痛，Muprhy（-），腹水征阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音存在，无亢进。3.辅助检查：彩超检查报告：检查结果：右肝稍高回声结节考虑血管瘤？左肝囊肿胆囊多发息肉样病变胆囊多发结石胆囊炎声像；CT检查报告：检查结果：支气管疾患；肝内低密度影，考虑：囊肿？其他？请结合病史，必要时进一步检查；胆囊多发结石。

鉴别诊断

1.上消化道穿孔：常有上消化道溃疡病史，突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状，疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续样，但也有阵发性加重。疼痛很快扩散至全腹部。早期伴有疼痛性休克，晚期出现感染中毒性休克。约半数病人有恶心呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。体查有腹膜炎体征，肝浊音界缩小或消失，腹腔穿刺可抽出脓性液体。立位腹部平片膈下出现游离气体，彩超及CT可发现腹腔积液。

2.急性阑尾炎：是外科常见病，转移性右下腹疼痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，常伴有持续性伴阵发性加剧的右下腹疼痛、恶心呕吐，低热。多数病人白细胞及嗜中性粒细胞计数增高。有时阑尾坏疽穿孔，腹痛反而有所缓解，但这种疼痛缓解的表现是暂时的，且其他伴随的症状和体征并未改善，甚至有所加剧。彩超检查可发现中低回声管状结构，周围有渗出。

诊治经过

患者入院后完善辅查，诊断胆囊结石伴胆囊炎成立。立即予以盐水100毫升+头孢哌酮2.0静滴，2次/日抗感染，5%葡萄糖250毫升+间苯三酚120毫克静滴，1次/日解痉止痛，5%葡萄糖氯化钠500毫升+10%氯化钾10毫升静滴，1次/日，补液维持水电解质平衡对症支持治疗三天后，患者腹痛症状消失，病情恢复良好，办理出院。

诊断结果

胆囊结石伴胆囊炎

胆囊结石伴胆囊炎是临床上常见的急腹症之一，是由于胆囊内结石阻塞胆囊管，导致胆汁排出受阻，胆囊内压力升高，继发细菌感染引起的急性炎症反应。   

本例患者年龄不大，病程短，症状典型，诊断明确，症状反复出现，我们优先建议手术治疗，但是患者本人拒绝。因此，我们还是以抗感染+解痉止痛+补液维持水电解质平衡的治疗方案为主。虽然患者病情好转，但是我们还是建议优先手术治疗。   

至于胆囊结石的非手术治疗，临床一般推荐： 1、禁食、监测生命体征 2、静脉维持水电解质平衡处理 3、抗生素治疗（广谱抗生素，如头孢类） 4、 解痉止痛（如间苯三酚） 5、密切观察：如病情加重，需及时手术。