警惕腹痛，可能是消化道穿孔

主诉

腹痛4小时余。

现病史

患者自诉4小时前无明显诱因出现腹部疼痛，疼痛以胀痛为主，主要集中于脐周，伴呕吐两次，呕吐物为胃内容物，量不多，无发热，无胸闷、气促、胸痛，无腹泻、便血，为求诊治遂入我院急诊，在急诊完善相关检查其结果示：普放检查报告:考虑不完全性肠梗阻，穿孔待排，请结合临床及相关检查，必要时，请注意进一步检查。彩超检查报告：检查结果：右肝强回声：考虑钙化左肾囊肿。急诊拟“急性肠梗阻”收入我科住院治疗。患者近来精神、睡眠一般，食纳差，小便未见异常，今日肛门未排便、排气，近期体重无明显变化。

既往史

一般健康状况：一般。疾病史：有(冠状动脉粥样硬化性心脏病)。传染病史：无。预防接种史：不详。外伤史：无；手术史：无。输血史：无。药物过敏史：无；食物过敏史：无；长期用药史：无。

个人史

生于原籍，无外地久居史；无疫区居留史，无疫水疫区接触史，吸烟史：无，饮酒史：无；从事职业为农民，无重大精神创伤史，无冶游史。

查体

T: 36.6℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 109/60mmHg。

发育正常，营养良好，神志清醒，精神正常，自主体位，正常面容，表情自如，查体合作。皮肤：色泽正常，弹性正常，温度正常，无皮疹，无出血，无蜘蛛痣，无水肿，毛发分布正常，无疤痕，无溃疡。淋巴结未触及肿大。头颅形状：正常，眼无巩膜黄染，双侧瞳孔等圆、等大，对光反射存在。耳鼻正常，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤：正常，无胸膜摩擦感（右），无胸膜摩擦感（左）。叩诊：清音。听诊：呼吸音：清音，无 啰音，语音传导正常，无摩擦音。无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置：第5肋间隙左侧锁骨中线内0.5cm处。触诊：心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。叩诊心界不大，心率80次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查见专科检查。外生殖器、肛门无异常。脊柱正常、四肢(正常)，四肢活动自如。神经系统：肱二头肌反射正常，肱三头肌反射存在，膝腱反射正常，跟腱反射正常，腹壁反射正常，克氏（Kernig征）征阴性，布氏（Brudzinski征）征阴性，巴氏（Babinski征）阴性。 专科情况：腹部稍膨隆，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，脐周及右侧腹部压痛，无明显反跳痛，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性。肠鸣音稍活跃，约5-6次/分，未闻及明显气过水声及高调音。

辅助检查

普放检查报告：检查结果：考虑不完全性肠梗阻，请结合临床及相关检查，必要时，请注意进一步检查。彩超检查报告：检查结果：右肝强回声：考虑钙化左肾囊肿。

结果回报：临检检验报告：超敏C-反应蛋白23.61mg/L；生化检验报告：D二聚体_ug1.71mg/，纤维蛋白原含量4.81g/L↑；生化检验报告：钠134.6mmol/L，总蛋白60.6g/L，白蛋白33.00g/L，肌酐101.90mol/L；生化检验报告：钠134.0mmol/L

初步诊断

腹痛查因:消化道穿孔？肠根阻？

诊断依据

1、腹痛4小时余；

2、专科情况：腹部稍膨隆，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，脐周及右侧腹部压痛，无明显反跳痛，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性。肠鸣音稍活跃，约5-6次/分，未闻及明显气过水声及高调音。

3、普放检查报告：检查结果：考虑不完全性肠梗阻，请结合临床及相关检查，必要时，请注意进一步检查。彩超检查报告：检查结果：右肝强回声：考虑钙化左肾囊肿。

鉴别诊断

肠憩室：多发于大肠，多个憩室同时存在，称为憩室病，大部分憩室病患者无症状，当病人出现难以解释的腹痛、腹泻和其他排便异常时，需要考虑憩室病的可能，如憩室发生感染，称为憩室炎，炎症可导致穿孔，脓肿形成或腹膜炎，反复感染使结肠壁变厚，导致结肠变窄，出现不全或完全性肠梗阻。可通过钡剂灌肠造影，尤其是气钡对照造影或结肠镜结肠确诊。

卵巢囊肿蒂扭转：为妇科常见急腹症，好发于瘤蒂长，中等大，活动度良好，重心偏向一侧的肿瘤，常在患者突然改变体位时发生疼痛，有时不全扭转可自然复位，腹痛随之缓解，盆腔检查宫颈有举痛和摇摆痛，一侧附件区可扪及肿物，张力高，有压痛，以蒂部最为明显，彩超检查能测知肿块部位、大小、形态及性质，对诊断具有重要意义。最终确诊需要手术探查明确。

诊治经过

患者入院后，完善相关辅助检查，腹部CT提示上消化道穿孔，立即予以监测生命体征，行胃管胃肠减压，盐水100毫升+头孢噻肟钠2.0抗感染，盐水100毫升+奥美拉唑40毫克静滴制酸，复方氯化钠500毫升静滴扩容后。建议手术治疗，患者本人及其家属拒绝，要求保守治疗。因此继续予以盐水100毫升+头孢噻肟2.0抗感染，2次/日，盐水100毫升+奥美拉唑40毫克静滴制酸，1次/日，糖盐水500毫升+氯化钾10毫升静滴扩容，1次/日，持续治疗1周后，患者病情恢复良好出院。

诊断结果

急性上消化道穿孔

消化道穿孔是老年患者的常见急腹症之一。本例患者年龄大，基础状态不好。对于这类患者，尤其有腹膜炎体征，有急诊手术探查指征的，我们一般优先建议手术治疗。但是这个患者本人及其家属强烈拒绝手术治疗，要求保守治疗。因此，我们只能按照经典的胃肠减压+护胃制酸+抗感染+补液维持水电解质平衡及营养支持治疗为主。所幸的是，这个病人通过保守治疗效果良好，病情好转出院。在临床工作中，我们仍需重视这类老年消化道穿孔病人的管理，尤其是感染防控、营养支持与规范治疗，降低再穿孔及溃疡复发风险。临床应加强患者健康教育，指导规律用药，定期随访，预防溃疡复发及再穿孔的发生。