重症胆管炎患者诊疗分享

主诉

反复右上腹疼痛1周，加重伴高热、黄疸2天

现病史

患者自诉1周前无明显诱因出现右上腹持续性胀痛，向右肩背部放射，口服消炎利胆片无效。2天前腹痛加重，伴寒战、高热（最高体温39.5℃），无咳嗽、咳痰。伴有尿色加深如浓茶，皮肤、巩膜黄染，大便颜色变浅（陶土样）。为求诊治入我院急诊，在急诊完善腹部CT检查，其结果示CT检查报告：检查结果：胆囊增大、胆总管扩张，考虑：胆总管末端结石可能，请结合临床，建议进一步检查或治疗后复查。考虑：膀胱憩室伴结石可能。前列腺增生钙化。腹部肠管积气及小液气平，请结合临床。急诊拟胆总管结石伴胆管炎，收入我科住院治疗，患者近来精神、睡眠、食纳可，二便未见异常。

既往史

一般健康状况：良好。疾病史：有（高血压病史）。 传染病史：无。预防接种史：不详。外伤史：无；手术史：无。输血史：无。药物过敏史：无；食物过敏史：无；长期用药史：无。

个人史

生于原籍，无外地久居史；无疫区居留史，无疫水疫区接触史，吸烟史：无，饮酒史：无；从事职业为农民，无重大精神创伤史，无冶游史。

查体

T: 38.2℃，P: 106次/分，R: 22次/分，BP: 90/60mmHg。

发育正常，营养良好，神志清醒，精神正常，自主体位，正常面容，表情自如，查体合作。皮肤：色泽正常，弹性正常，温度正常，无皮疹，无出血，无蜘蛛痣，无水肿，毛发分布正常，无疤痕，无溃疡。淋巴结未触及肿大。头颅形状：正常，眼无巩膜黄染，双侧瞳孔等圆、等大，对光反射存在。耳鼻正常，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤：正常，无胸膜摩擦感（右），无胸膜摩擦感（左）。叩诊：清音。听诊：呼吸音：清音，无 啰音，语音传导正常，无摩擦音。无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置：第5肋间隙左侧锁骨中线内0.5cm处。触诊：心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。

叩诊心界不大，心率106次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查见专科检查。外生殖器、肛门无异常。脊柱正常、四肢(正常)，四肢活动自如。神经系统：肱二头肌反射正常，肱三头肌反射存在，膝腱反射膝腱反射，跟腱反射正常，腹壁反射正常，提睾反射：未见异常，克氏（Kernig征）征阴性，布氏（Brudzinski征）征阴性，巴氏（Babinski征）阴性。 专科情况：腹部稍膨隆，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，剑突下压痛伴反跳痛，尤以左上腹明显，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阳性，肝区叩击痛阳性，双肾区无叩击痛，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性。肠鸣音弱，约2-3次/分。

辅助检查

临检检验报告：白细胞10.63*10^9/L，中性粒细胞数10.03*10^9/L，中性细胞比率94.400%生化检验报告：白介素6：5000.00pg/ml；生化检验报告：谷丙转氨酶404.50IU/L，谷草转氨酶805.70IU/L，总胆汁酸38.5mol/L，总胆红素37.5mol/L，直接胆红素21.11 mol/L ，间接胆红素16.4mol/L，肌酐104.80mol/L，尿酸531mol/L。

CT检查报告：检查结果：胆囊增大、胆总管扩张，考虑：胆总管末端结石可能，请结合临床，建议进一步检查或治疗后复查。考虑：膀胱憩室伴结石可能。前列腺增生钙化。腹部肠管积气及小液气平，请结合临床。

初步诊断

急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）

诊断依据

1、反复右上腹疼痛1周，加重伴高热、黄疸2天。2、专科情况：腹部稍膨隆，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，剑突下压痛伴反跳痛，尤以左上腹明显，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阳性，肝区叩击痛阳性，双肾区无叩击痛，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性。肠鸣音弱，约2-3次/分。

CT检查报告：检查结果：胆囊增大、胆总管扩张，考虑：胆总管末端结石可能，请结合临床，建议进一步检查或治疗后复查。考虑：膀胱憩室伴结石可能。前列腺增生钙化。腹部肠管积气及小液气平，请结合临床。

鉴别诊断

1. 急性胆囊炎：单纯胆囊炎无黄疸及胆管扩张，本例TBIL显著升高、MRCP示胆总管结石，故不支持。 

2. 胆源性胰腺炎：淀粉酶/脂肪酶正常（未提及异常），腹部超声未见胰腺水肿，MRCP无胰管扩张，故不支持。 

3. 肝脓肿：无肝区局限性压痛、超声未发现肝内液性暗区，故不支持。

诊治经过

患者入院后立即建立静脉通路，快速补液（复方氯化钠液500ml/h）纠正休克，广谱抗生素覆盖革兰阴性菌及厌氧菌（头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑），解痉止痛（山莨菪碱10毫克肌注）、禁食水、胃肠减压。第二天急诊ERCP+EST+取石术，术后继续抗感染（头孢哌酮+甲硝唑）、补液，监测生命体征及肝功能。 

ERCP术后第3天复查TBIL降至80mol/L，腹痛缓解，体温正常。1周后，体温正常，肝功能恢复平稳出院，建议2月后行胆囊切除+胆道探查术治疗。

诊断结果

1. 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） 2. 胆总管结石 3. 胆囊结石伴急性胆囊炎

这位老年患者主要病因为胆囊结石脱落至胆总管，嵌顿于下段导致胆汁引流受阻，继发细菌感染（常见大肠埃希菌、克雷伯菌），引发胆管化脓性炎症，胆红素逆流入血导致梗阻性黄疸，严重者可进展为感染性休克、多器官衰竭（Reynolds五联征是AOSC的特征性表现）。治疗关键在于AOSC需“紧急减压”（ERCP/PTCD），解除胆道梗阻为首要目标，延迟治疗死亡率显著升高，并且需覆盖胆道常见致病菌（如头孢三代+甲硝唑）。      本例患者通过及时ERCP+EST+取石术，避免发展为感染性休克，预后良好。       总之，老年胆石症患者出现腹痛+发热+黄疸时，需高度警惕AOSC，早期影像学检查（超声/MRCP）联合实验室指标（WBC、TBIL、PT）可快速诊断，ERCP是首选治疗手段。