外伤后腹痛，可能是致命的脾破裂

主诉

不慎摔伤1天，左上腹疼痛不适10余小时。

现病史

患者自诉于1天前不慎滑倒，后仰着地，当时感臀部及头部疼痛不适，尚可忍受，当时未予以重视，未做特殊处理，今晨进食后感腹部疼痛不适，于当地医院就诊，完善相关检查提示腹腔积液，脾脏挫伤，为求进一步治疗，急来我院就诊，急诊完善腹部CT提示：脾脏挫裂伤，腹腔、盆腔积血，右肾小结石，右肾囊肿？其它？左侧输尿管下段结石可能，故急诊拟“腹部外伤：脾挫伤？”收住我科，患者自起病以来，精神、睡眠尚可，大小便正常。

既往史

一般健康状况：良好。疾病史：既往有泌尿系结石病史，具体不详。传染病史：无。预防接种史：不详。外伤史：无；手术史：无。 输血史：无。 药物过敏史：无；食物过敏史：无；长期用药史：无。

个人史

生于原籍，无外地久居史；无疫区居留史，无疫水疫区接触史，吸烟史：无，饮酒史：无；从事职业为农民，无重大精神创伤史，无冶游史。

查体

T: 36.1℃，P: 100次/分，R: 22次/分，BP: 100/76mmHg。

发育正常，营养良好，神志清醒，精神正常，自主体位，痛苦面容，表情痛苦，查体合作。皮肤：色泽正常，弹性正常，温度正常，无皮疹，无出血，无蜘蛛痣，无水肿，毛发分布正常，无疤痕，无溃疡。淋巴结未触及肿大。头颅形状：正常，眼无巩膜黄染，双侧瞳孔等圆、等大，对光反射存在。耳鼻正常，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤：正常，无胸膜摩擦感（右），无胸膜摩擦感（左）。叩诊：叩诊音分布：双肺。听诊：呼吸音：清音，无 啰音，语音传导正常，无摩擦音。无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置：第5肋间隙左侧锁骨中线内0.5cm处。触诊：无震颤，无心包摩擦感。叩诊心界不大，心率86次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部详见专科情况；外生殖器、肛门无异常。脊柱正常、四肢(正常)，四肢活动自如。神经系统：肱二头肌反射正常，肱三头肌反射存在，膝腱反射正常，跟腱反射正常，腹壁反射正常，克氏（Kernig征）征阴性，布氏（Brudzinski征）征阴性，巴氏（Babinski征）阴性。 专科情况：腹部对称，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌稍紧张，右上腹部压痛、反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝浊音界存在，无肝区叩击痛，脾区叩击痛阳性，移动性浊音阳性，无双肾区叩击痛。肠鸣音尚可，无震水音，无血管杂音。诊断性腹腔穿刺见不凝血。

辅助检查

动脉血血气分析：PH 7.36,PaCO2 41.8mmHg,PaO2 72mmHg,K 4.40 mmol/l，Na 141mmol/l，CL 102mmol/l，HCO3- 22.9mmol/l,BE -1.7mmol/l，SO2 93.2%,氧合指数约218，Lac 1.5mmol/l。血糖：6.8-9.6mmol/l，临检检验报告：白细胞16.08*10^9/L，中性粒细胞数12.62*10^9/L，中性细胞比率78.500%，淋巴细胞比率12.800%↓，血小板分布宽度17.400fL ，超敏C-反应蛋白

初步诊断

腹部外伤

诊断依据

1.主诉：不慎摔伤1天，左上腹痛不适10+小时；

2.专科情况：腹部对称，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌稍紧张，右上腹部压痛、反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝浊音界存在，无肝区叩击痛，脾区叩击痛阳性，移动性浊音阳性，无双肾区叩击痛。肠鸣音尚可，无震水音，无血管杂音，诊断性腹腔穿刺见不凝血。；

3.辅助检查：检查报告：检查结果：考虑：脾脏挫裂伤，腹腔、盆腔积血右肾小结石右肾囊肿？其它？左侧输尿管下段结石可能外伤患者，请结合临床及注意复查或进一步检查。

鉴别诊断

1. 肝破裂：CT明确脾脏破裂，肝实质及包膜无损伤表现，故不支持。 

2. 空腔脏器穿孔（如胃、十二指肠溃疡穿孔）：排除点：无膈下游离气体（胸片阴性），CT无腹腔游离气体，故不支持。 

3. 胰腺损伤：CT未见胰腺形态异常及胰周积液，淀粉酶正常（未提及但可临床排除），故不支持。

诊治经过

患者入院后积极快速补液（晶体液2000ml+羟乙基淀粉1000ml），输注浓缩红细胞4U，并且立即 禁食水、胃肠减压。马上进手术室行急诊剖腹探查+脾切除术（入院1小时内）：术中见脾脏上极包膜破裂（长约3cm），脾实质内血肿（直径约4cm），腹腔积血约2500ml，行“脾切除术”，术中结扎脾动脉，清理积血后关闭切口结束手术。术后预防性抗生素（盐水100毫升+头孢哌酮2.0抗感染，2次/日）3天，监测血小板（脾切除后血小板升高，预防性抗凝治疗（低分子肝素5000U q12h），术后24小时进食流质。治疗10天后，患者恢复良好出院。

诊断结果

1.外伤性脾破裂 2.失血性贫血

脾脏是腹部外伤中最易损伤的实质性器官（脆弱供血血管），破裂后大量出血不及时处理常危及生命。 该患者受伤时间相对较长（1天），失血量大，因此入院后我们立即予以抗休克治疗治疗的同时急诊剖腹探查+脾切除术。术后积极继续抗感染，纠正休克对症处理，病情恢复良好出院。需要特别指出的是，脾切除后血小板升高（术后3-5天达峰值），需抗凝预防血栓（低分子肝素）及感染（肺炎球菌疫苗）。长期需注意：避免剧烈运动（脾切除后免疫功能轻度下降），每年接种肺炎球菌疫苗（降低感染风险）。