女性乳腺肿物，警惕乳腺癌

主诉

发现双乳肿物10年余。

现病史

患者自诉约10余年前无意发现双侧乳腺各有一肿块，自觉约小红枣核大小，无明显疼痛，无局部红肿及破溃，无畏寒发热，咳嗽等不适。

起病后，未予特殊处理。现患者门诊体检查双侧乳腺B超提示彩超检查报告：乳腺左乳低回声结节考虑BI-RADS4a类，右乳低回声结节考虑BI-RADS3类，双侧腋下低回声结节考虑淋巴结，遂以“乳腺肿物”收住我科住院治疗。起病以来，精神食欲睡眠良好，大小便通畅，近期体重无明显变化。

既往史

一般健康状况：良好。 疾病史：无。传染病史：无。预防接种史：不详。外伤史：无；手术史：无。输血史：无。药物过敏史：无；食物过敏史：无；长期用药史：无。

个人史

生于原籍，无外地久居史；无疫区居留史，无疫水疫区接触史，吸烟史：无，饮酒史：无；从事职业为农民，无重大精神创伤史，无冶游史。

查体

T: 36.4℃，P: 74次/分，R: 20次/分，BP: 124/75mmHg。

发育正常，营养良好，神志清醒，精神正常，自主体位，正常面容，表情自如，查体合作。皮肤：色泽正常，弹性正常，温度正常，无皮疹，无出血，无蜘蛛痣，无水肿，毛发分布正常，无疤痕，无溃疡。淋巴结未触及肿大。头颅形状：正常，眼无巩膜黄染，双侧瞳孔等圆、等大，对光反射存在。耳鼻正常，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，左侧乳腺详见本科情况，双侧呼吸运动对称，语颤：对称，无胸膜摩擦感（右），无胸膜摩擦感（左）。

叩诊：正常。听诊：呼吸音：清音，无 啰音，语音传导正常，无摩擦音。无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置：第5肋间隙左侧锁骨中线外0.5cm处。触诊：心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。叩诊心界不大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部对称，外形：腹部外形正常，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹壁柔软、紧张度适中，无压痛，无反跳痛，无肝区叩击痛，无移动性浊音，无高度鼓音。脾大小：正常，质地：中等，表面表面情况，有无压痛压痛。肾大小：正常，形状：正常，质地：中等硬度，有无压痛压痛，无肾区叩击痛。肠鸣音正常，无震水音，无血管杂音。外生殖器、肛门无异常。脊柱正常、四肢(正常)，四肢活动自如。神经系统：肱二头肌反射正常，肱三头肌反射存在，膝腱反射膝腱反射，跟腱反射正常，腹壁反射正常，克氏（Kernig征）征阴性，布氏（Brudzinski征）征阴性，巴氏（Babinski征）阴性。 

专科情况：双乳形态基本对称，无下垂，无皮肤红肿。右侧表面皮肤无橘皮样外观，无酒窝征，于右乳外象限10点可扪及一质韧结节，约30mmX20mm大小，边界清楚，表面光滑，活动度可，伴轻压痛。左侧乳腺1点可扪及一肿块，边界清，形态不规则，大小约20×15mm，轻触痛。双侧腋下似可门诊肿大淋巴结，锁骨上下区未扪及明显肿大淋巴结。双上肢无肿胀，肩关节活动正常。

辅助检查

标本：血未成熟粒细胞数目0.01，未成熟粒细胞百分比0.2%，白细胞7.00*10^9/L，中性粒细胞数4.73*10^9/L，淋巴细胞数1.79*10^9/L，单核细胞数0.37*10^9/L，嗜酸性粒细胞0.07*10^9/L，嗜碱性粒细胞0.04*10^9/L，中性细胞比率67.500%，淋巴细胞比率25.600%，单核细胞比率5.300%，嗜酸性粒细胞比率1.0%，嗜碱性粒细胞比率0.60%，红细胞4.27*10^12/L，血红蛋白123g/L，红细胞压积38.300%，红细胞平均体积89.6fL，平均血红蛋白量28.80pg，平均血红蛋白浓度321g/L，红细胞分布宽度CV值12.500%，红细胞分布宽度SD值41.00fL，血小板282*10^9/L，平均血小板体积9.00fL，血小板分布宽度15.600fL，血小板压积0.254%，大血小板细胞数52.0*10^9/L，大血小板细胞比率18.40%；生化检验报告：标本：血D二聚体_ug

初步诊断

乳腺肿物

诊断依据

1、发现双乳肿物10+年。  2、双乳形态基本对称，无下垂，无皮肤红肿。右侧表面皮肤无橘皮样外观，无酒窝征，于右乳外象限10点可扪及一质韧结节，约30mmX20mm大小，边界清楚，表面光滑，活动度可，伴轻压痛。左侧乳腺1点可扪及一肿块，边界清，形态不规则，大小约20×15mm，轻触痛。双侧腋下似可门诊肿大淋巴结，锁骨上下区未扪及明显肿大淋巴结。双上肢无肿胀，肩关节活动正常。  3、2025年05月27日本院门诊乳腺彩超检查报告：乳腺左乳低回声结节考虑BI-RADS4a类右乳低回声结节考虑BI-RADS3类双侧腋下低回声结节考虑淋巴结。

鉴别诊断

（1）乳腺腺病：为乳腺上皮和纤维组织增生，好发于中年人，以乳腺周期性疼痛和肿块为本病的主要表现。乳腺出现质硬、边缘不清的无痛性肿块时容易误诊为乳癌。     

（2）乳腺癌；多见于中老年女性，主要症状可表现为乳腺肿块，乳腺疼痛，乳头溢液，乳头改变，皮肤橘皮样改变或酒窝征，可办腋窝淋巴结肿大。确诊需要手术活检。       

（3）乳腺纤维腺瘤：为乳腺常见的良性肿瘤，好发于20-30岁青年女性，多变为乳腺质中肿块，通常生长缓慢、边界清，B超示有包膜，需病检进一步确诊。

诊治经过

该患者入院后，完善相关辅助检查，肿物较大（>2cm）且HER-2阳性，所以先行新辅助化疗（TCbHP方案：多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗），治疗4周期后复查乳腺超声：肿物缩小至1.5cm×1.2cm（部分缓解）。

于是本次入院我们予以左乳癌改良根治术（新辅助化疗后2周）：术中见左乳外上象限肿物（约1.5cm×1.2cm），腋窝淋巴结未触及肿大；行右乳全切+腋窝淋巴结清扫（Ⅰ+Ⅱ组），术中快速病理示切缘阴性。术后继续完成靶向治疗（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗，共1年）。

诊断结果

1、左乳浸润性导管癌  2、右侧乳腺腺病

该女性患者处于激素波动期（绝经前后），家族史（母亲乳腺癌）提示遗传易感性（BRCA基因突变可能），HER-2过表达型乳腺癌侵袭性强，但靶向治疗敏感。

所以，术前我们予以新辅助化疗：肿物>2cm且HER-2阳性者，新辅助治疗可缩小肿瘤（提高保乳率）、评估化疗敏感性。至于手术方式选择：肿物缩小后可行保乳术（本例因患者选择改良根治术）。

术后继续予以靶向治疗维持，临床效果良好。    

目前来看，本例患者通过新辅助化疗+靶向治疗，病理分期从ⅡA期降至Ⅰ期（近pCR），预后良好。对于HER-2过表达型乳腺癌需强化靶向治疗，新辅助化疗可优化手术方案。