老年患者完全性直肠脱垂的诊治

主诉

肛门肿物脱出伴便血3年，加重1个月。

现病史

患者自诉3年前排便时首次发现肛门肿物脱出，便后可自行回纳。近1年需用手辅助回纳。近1个月肿物脱出后无法回纳，伴肛门坠胀感，偶有排便时滴鲜血（量少，无喷射性出血），无黏液便，无腹痛、腹泻，无发热、寒战等不适。为求诊疗，遂于今日前来我院就诊，门诊经相关检查后拟“直肠脱垂”收住入我科。起病以来，患者精神饮食睡眠一般，大小便通畅，近期体重无明显减轻。

既往史

一般健康状况：一般。疾病史：长期便秘病史。传染病史：无。 预防接种史：不详。 外伤史：无；手术史：无。输血史：无。药物过敏史：无；食物过敏史：无；长期用药史：无。

个人史

生于原籍，无外地久居史；无疫区居留史，无疫水疫区接触史，吸烟史：无，饮酒史：无；从事职业为国家公务员，无重大精神创伤史，无冶游史。

查体

T: 36.3℃，P: 98次/分，R: 20次/分，BP: 116/60mmHg。

发育正常，营养中等，精神可，神志清楚，自主体位，正常面容，检查合作。全身皮肤、巩膜无黄染，未见出血及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结无肿大。头部五官大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，双侧鼻腔及外耳道无明显出血，口唇无发绀，咽不红，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓左右对称无畸形，呼吸运动正常，胸部无压痛，触觉语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率86次/分，律齐，无杂音。

腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及腹部肿块，肝、脾肋下未扪及，腹水征阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。直肠肛门检查详见专科情况，外生殖器未见明显异常。脊柱四肢无畸形，无压痛，双下肢无水肿，双膝、腱反射正常，克、布氏征阴性，巴氏征阴性。

肛门查体：肛门口可见一约4cm×3cm肿物脱出，呈同心圆状（直肠全层脱出），表面黏膜充血、水肿，无破溃。指诊：肛门括约肌松弛，可触及脱出肠管黏膜光滑，无肿物及溃疡；肛门镜：齿状线上方黏膜充血，未见痔核。

辅助检查

白细胞10.60*10^9/L↑，中性粒细胞数8.56*10^9/L↑，淋巴细胞数1.53*10^9/L，中性细胞比率80.800%↑，血红蛋白53g/L↓，红细胞压积18.500%↓，红细胞平均体积66.4fL↓，平均血红蛋白量19.20pg↓，平均血红蛋白浓度286g/L↓，血小板500*10^9/L↑；生化检验报告：谷丙转氨酶13.00IU/L，谷草转氨酶13.50IU/L，谷草/谷丙1.00，总蛋白71.3g/L，白蛋白44.10g/L，球蛋白27.18g/L，白球比1.60，总胆汁酸5.2μmol/L，总胆红素8.1μmol/L，直接胆红素2.58μmol/L，间接胆红素5.5μmol/L，尿素氮5.44mmol/L，肌酐76.40μmol/L，尿酸368μmol/L，总胆固醇4.21mmol/L，甘油三酯0.88mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.68mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.35mmol/L，谷酰转肽酶35.10IU/L，碱性磷酸酶39.90IU/L↓，葡萄糖5.85mmol/L

初步诊断

1.完全性直肠脱垂，III度    

2.失血性贫血

诊断依据

1. 典型临床表现：肛门肿物脱出（逐渐加重，从可自行回纳至无法回纳），直肠全层脱出（同心圆状肿物，表面黏膜充血），肛门括约肌松弛（指诊可触及脱出肠管）。 

2. 辅助检查支持：血常规提示中度贫血（长期便血导致），排粪造影虽未做，但临床表现典型。

鉴别诊断

1. 内痔脱出：内痔脱出多为单个或多个痔核，呈梅花状，非同心圆状，且指诊无法触及肠管黏膜，故不支持。 

2. 直肠息肉脱出：息肉脱出多为带蒂肿物，表面光滑，无黏膜充血及括约肌松弛表现，故不支持。 

3. 肛管癌：无溃疡、无菜花样改变，指诊黏膜光滑，无恶病质表现，故不支持。

诊治经过

患者入院后，予以纠正贫血（口服硫酸亚铁+维生素C），清洁肠道（口服聚乙二醇电解质散），完善相关辅助检查无明显手术禁忌后，在腰麻下行经腹直肠悬吊固定术（Ripstein术）（入院1周后）：术中见直肠全层脱出，盆底肌松弛；将直肠后壁固定于骶前筋膜，同时行肛门环缩术，手术顺利。术后予以禁食水3天（晶体液2000毫升每日静滴补充生理需求量），抗生素预防感染（盐水100毫升+头孢噻肟钠2.0静滴，2次/日）抗感染，盐水100毫升+西咪替丁0.4静滴，1次/日，护胃制酸，术后1周开始提肛训练。术后10天病情恢复良好出院。

诊断结果

1.完全性直肠脱垂，III度    2.失血性贫血

老年患者直肠脱垂病因大多是长期慢性便秘（腹压增高）+盆底肌松弛（老年退行性变）导致直肠支持结构薄弱，从而引起直肠全层脱出。这例患者是完全性直肠脱垂（Ⅲ度），需手术治疗（保守治疗无法根治）。

因此，我们选择了最经典的经腹直肠悬吊固定术（Ripstein术）可恢复直肠正常解剖位置，同时行肛门环缩术加强盆底支持。术后嘱加强盆底肌训练（提肛运动），避免腹压增高因素（如便秘、咳嗽）。

3月后随访恢复良好，症状消失，复发率低这类病人长期需保持大便通畅（饮食调整+必要时缓泻剂），定期复查（术后1年、3年评估肛门功能）。