上腹部疼痛，竟是阿米巴肝脓肿

主诉

腹痛3天。

现病史

患者自诉3天前无明显诱因出现腹痛，初为上腹部疼痛，呈持续性钝痛性质，无明显放射性疼痛，无明显畏寒、发热，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛、间歇性肉眼血尿等不适，当时未予特殊处理。昨日至当地医院就诊，予血常规、彩超及腹平片检查，诊断不明确，遂转至我院就诊，我院急诊科经输液治疗（具体药物不详）以“腹痛查因：胆囊炎？”收住我科治疗。起病以来，患者精神欠佳，少量进食，大便秘结，小便较黄染。

既往史

一般健康状况：良好。疾病史：有，既往有阑尾炎病史3月。传染病史：无。预防接种史：不详。外伤史：无；手术史：无。输血史：无。药物过敏史：无；食物过敏史：无；长期用药史：无。

个人史

生于原籍，无外地久居史；无疫区居留史，无疫水疫区接触史，吸烟史：无，饮酒史：无；从事职业为农民，无重大精神创伤史，无冶游史。

查体

T: 36.1℃，P: 99次/分，R: 22次/分，BP: 138/68mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，急性面容，自主体位，检查合作。全身皮肤、巩膜无黄染，未见出血及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结无肿大。头部五官大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，双侧鼻腔及外耳道无明显出血，口唇无发绀，咽不红，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓左右对称无畸形，呼吸运动正常，胸部无压痛，触诊语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩心界不扩大，心率99次/分，律齐，无杂音。腹部详见本科情况，肛门外生殖器未见明显异常。脊柱四肢无畸形，双下肢小腿表皮广泛脱落，压痛，双下肢无水肿，双膝、腱反射正常，克、布氏征阴性, 巴氏征阴性。

 专科情况：腹膨隆，腹式呼吸运动减弱，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，剑突下、右上腹及右下腹部深压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，无叩击痛，Muprhy（+），腹水征阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，闭孔内肌试验（-），腰大肌试验（-），结肠充气试验（-）。

辅助检查

临检检验报告：白细胞 15.60*10^9/L ↑，中性粒细胞数 13.06*10^9/L ↑，中性细胞比率 83.700% ↑，淋巴细胞比率 9.300% ↓，红细胞 2.98*10^12/L ↓，血红蛋白 99g/L ↓，红细胞压积 30.300% ↓，红细胞平均体积 101.7fL ↑，平均血红蛋白量 33.30pg，平均血红蛋白浓度 328g/L，红细胞分布宽度CV值 12.200%，红细胞分布宽度SD值 43.90%，血小板 206*10^9/L，平均血小板体积 9.40fL，血小板分布宽度 16.100，血小板压积 0.193%，大血小板细胞数 44.0*10^9/L，大血小板细胞比率 21.60%。 生化检验报告：降钙素原 8.04ng/ml ↑。 生化检验报告：纤维蛋白原含量 4.81g/L ↑，凝血酶原时间 16.0Sec ↑，活动度 54.04% ↓，国际标准化比值 1.280，活化部分凝血活酶时间 39.8Sec，凝血酶时间 13.0Sec。 生化检验报告：钾 4.36mmol/L，钠 144.0mmol/L，氯 100.50mmol/L，离子钙 1.22mmol/L，谷丙转氨酶 249.20IU/L ↑，谷草转氨酶 373.20IU/L ↑，谷草/谷丙 1.50，总蛋白 65.2g/L，白蛋白 35.50g/L，球蛋白 29.70g/L，白球比 1.20，总胆汁酸 4.0μmol/L，总胆红素 13.5μmol/L，直接胆红素 6.49μmol/L，间接胆红素 7.0μmol/L，尿素氮 7.37mmol/L，肌酐 75.60μmol/L，尿酸 268μmol/L，谷酰转肽酶 31.70IU/L，碱性磷酸酶 85.00IU/L，淀粉酶 43.90IU/L。2022-02-26 生化检验报告：CA199 22.29u/ml，癌胚抗原 3.9ng/ml，甲胎蛋白 0.53ng/ml。 生化检验报告：乙肝病毒表面抗原

初步诊断

腹痛查因:肝脓肿？

诊断依据

1、腹痛3天。2、体查：剑突下、右上腹及右下腹部深压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，无叩击痛，Muprhy（+），腹水征阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，闭孔内肌试验（-），腰大肌试验（-），结肠充气试验（-）。3、辅查：血常规：血型检查检验报告：B。 临检检验报告：白细胞 15.60*10^9/L ↑，中性粒细胞数 13.06*10^9/L ↑，中性细胞比率 83.700% ↑，淋巴细胞比率 9.300% ↓，红细胞 2.98*10^12/L ↓，血红蛋白 99g/L ↓，红细胞压积 30.300% ↓，红细胞平均体积 101.7fL ↑，血小板 206*10^9/L。彩超示2022-02-24：右肝内混合回声，性质待定，胆囊炎声像，腹腔积液。

鉴别诊断

1、细菌性肝脓肿：脓液为黄绿色（本例为巧克力色），粪便无细菌感染证据，故不支持。 

2、肝癌伴液化坏死：AFP正常，脓液为液化坏死组织（非肿瘤细胞），故不支持。 

3、肝囊肿合并感染：囊肿感染多为细菌性，脓液无阿米巴滋养体，故不支持。

诊治经过

这个患者入院完善相关辅助检查后，我们就开始启动抗阿米巴治疗：甲硝唑（0.5g静滴，每8小时1次）×10天，后改为口服（0.4g tid）×2周。同时积极予以脓肿引流：超声引导下经皮肝脓肿穿刺置管引流（入院1周后）：置入10F引流管，引出巧克力色脓液约100ml/天每日冲洗脓腔（生理盐水+甲硝唑）。

治疗2周后体温正常，脓液减少至每日20ml。治疗4周后复查CT：脓肿缩小至2cm×1.5cm，拔除引流管，病情恢复。出院后3个月复查超声：肝右叶无异常回声。

诊断结果

阿米巴性肝脓肿

阿米巴性肝脓肿临床少见，主要椒溶组织内阿米巴原虫经肠道感染引起门静脉系统播散至肝脏，从而导致肝组织液化坏死形成脓肿。 

本例患者治疗关键在于抗阿米巴药物的使用：甲硝唑为首选（杀灭原虫及滋养体）。同时脓肿引流指征：脓肿直径≥5cm或症状严重（本例符合），引流方式：超声引导下经皮穿刺置管引流（创伤小、恢复快）。 

本例患者通过药物+引流治疗痊愈，长期需注意饮食卫生（避免生食、不洁饮食），尤其流行区居民需定期筛查（粪便阿米巴检测）。