肠系膜血管栓塞患者诊疗分析

主诉

突起腹痛1天。

现病史

自诉1天前开始无明显诱因出现腹痛，呈持续性钝痛性质，伴阵发性绞痛，伴见腹胀，恶心欲呕，无畏寒、发热，无尿频、尿急、尿痛、间歇性肉眼血尿，在加服用四磨汤治疗，症状无缓解，今日凌晨患者腹痛加剧，难以忍受，遂至我院急诊，门诊拟“腹痛查因”收住我科。起病以来，患者精神、纳食、睡眠欠佳，肛门未排气、排便，小便量少，色黄。

既往史

既往有冠心病房颤病史，未规律口服药物治疗，无"糖尿病"病史，无"肝炎"、"结核"、"伤寒"等传染病病史。无外伤手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史

出生于本地，否认外地久居史，无血吸虫疫水接触史。生活起居规律，无烟酒等不良嗜好，无重大精神创伤史，无毒物接触史。

查体

T: 36.1℃，P: 83次/分，R: 20次/分，BP: 120/74mmHg。

发育正常，营养中等，急性痛苦面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及血肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及细颤音，心界无扩大，心率83次/分，律齐，无杂音。腹部详见专科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。神经系统：角膜反射、腹壁反射正常，肌张力正常，肌力5级，肢体无瘫痪，肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常存在，Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。      专科情况；腹饱满，腹式呼吸减弱，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁紧张，满腹压痛及反跳痛，肝脾未扪及，无叩击痛，Muprhy（-），腹水征阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音消失。

辅助检查

临检检验报告：未成熟粒细胞数目 0.01，未成熟粒细胞百分比 0.1%，白细胞 7.50*10^9/L，中性粒细胞数 6.62*10^9/L，淋巴细胞数 0.59*10^9/L ↓，单核细胞数 0.27*10^9/L，嗜酸性粒细胞 0.01*10^9/L ↓，嗜碱性粒细胞 0.01*10^9/L，中性细胞比率 88.400% ↑，淋巴细胞比率 7.800% ↓，单核细胞比率 3.600%，嗜酸性粒细胞比率 0.1% ↓，嗜碱性粒细胞比率 0.10%，红细胞 4.35*10^12/L，血红蛋白 146g/L，红细胞压积 42.300%，红细胞平均体积 97.3fL，平均血红蛋白量 33.50pg，平均血红蛋白浓度 344g/L，红细胞分布宽度CV值 12.600%，红细胞分布宽度SD值 43.00%，血小板 187*10^9/L，平均血小板体积 9.90fL，血小板分布宽度 16.900，血小板压积 0.185%，大血小板细胞数 48.0*10^9/L，大血小板细胞比率 25.50%，C反应蛋白 >5mg/L ↑，超敏C-反应蛋白 139.25mg/L ↑。 临检检验报告：凝血酶原时间 11.4Sec，活动度 109.72%，国际标准化比值 0.900，纤维蛋白原 521.000mg/L ↑，活化部分凝血活酶时间 28.1Sec，凝血酶时间 11.6Sec。 

生化检验报告：钾 3.76mmol/L，钠 140.3mmol/L，氯 101.20mmol/L，离子钙 1.20mmol/L，谷丙转氨酶 31.20IU/L，谷草转氨酶 29.90IU/L，谷草/谷丙 1.00，总蛋白 70.2g/L，白蛋白 39.50g/L，球蛋白 30.70g/L，白球比 1.30，总胆汁酸 4.4μmol/L，总胆红素 22.4μmol/L ↑，直接胆红素 9.70μmol/L ↑，间接胆红素 12.7μmol/L，尿素氮 3.78mmol/L，肌酐 73.80μmol/L，尿酸 136μmol/L，血清β2-微球蛋白 2.59mg/L，胱抑素C 1.02mg/L，淀粉酶 37.30IU/L。 生化检验报告：降钙素原 0.12ng/ml ↑。 

生化检验报告：新冠肺炎核酸检测 阴性。2021-05-20 生化检验报告：乙肝病毒表面抗原

初步诊断

腹痛查因:肠系膜血管栓塞？

诊断依据

1：腹痛1天；

2、体查：腹饱满，腹式呼吸减弱，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁紧张，满腹压痛及反跳痛，肝脾未扪及，无叩击痛，Muprhy（-），腹水征阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音消失。

鉴别诊断

1、急性阑尾炎：无固定压痛点及反跳痛，CT未见阑尾肿大，故不支持。 

2、消化性溃疡穿孔：无膈下游离气体，腹膜炎体征不典型，故不支持。 

3、肠梗阻：肠鸣音减弱（非机械性梗阻的高调肠鸣音），CT未见气液平面，故不支持。

诊治经过

患者入院后，完善相关辅助检查， 立即禁食水、胃肠减压，开放静脉通路（快速补液纠正休克：晶体液500ml/h），抗凝治疗（低分子肝素钙6000IU皮下注射×1次）。

请血管外科会诊立即在全麻下行肠系膜上动脉取栓术+坏死肠管切除术术中探查见腹腔内少量淡血性渗液，肠管色泽暗红（以空肠为主），肠系膜动脉搏动微弱。切开肠系膜上动脉，取出血栓（长2cm），肝素盐水冲洗血管，恢复血流后，部分空肠（约1.5m）色泽未改善，证实肠坏死，行坏死肠管切除+端端吻合，冲洗腹腔后置腹腔引流管2根（盆腔及膈下）。术后持续胃肠减压，广谱抗生素（头孢哌酮舒巴坦）抗感染×7天，抗凝治疗（低分子肝素钙过渡至华法林口服，INR目标2-3），营养支持（肠外营养×10天，逐步过渡至肠内营养）。术后20天康复出院。

诊断结果

1、肠系膜上动脉栓塞（非阻塞性肠缺血进展为肠坏死） 2、心房颤动

肠系膜血管栓塞大多是房颤导致心房血栓形成，以致栓子脱落栓塞肠系膜上动脉起始部，从而引起肠道血流中断，导致缺血性肠病。 该患者治疗关键在于早期诊断：依赖“症状-体征悖论”及高危因素（房颤），增强CT是确诊金标准（直接显示血管栓塞）。

手术时机：确诊后需立即手术（取栓+坏死肠管切除），延迟手术死亡率显著升高（>50%）术后予以抗凝治疗（预防再栓塞）、肠外营养支持（肠功能恢复前）、监测感染及多器官功能障碍。 长期需华法林抗凝（INR 2-3）、控制房颤及基础病。