中年女性肛周肿痛流脓是为何？

主诉

反复肛周肿痛流脓3+年。

现病史

患者诉大约在3年前无明显诱因发现左侧肛缘有一肿物隆起，胀痛不适，后肿物破溃，脓液流出后疼痛减轻，随后缓慢愈合。后来每次饮食辛辣刺激或劳累后可再发上述症状，自行挤破肿物可见少量鲜血流出，而后自愈。期间也曾予以痔疮膏治疗，效果不佳。为求彻底根治，遂于今日前来我院就诊，门诊经相关检查后拟“高位肛瘘、混合痔”收住入院。起病以来，患者精神饮食睡眠可，无恶寒发热，无汗出，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，大便日一次，便质中，排出顺畅，小便正常，体重无明显减轻。

既往史

一般健康状况：良好。疾病史：无；否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”等疾病史。传染病史：无；否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史及其接触史，近期未感染新冠。预防接种史：不祥。外伤史：无；手术史：无。输血史：无。药物过敏史：无；食物过敏史：无；长期用药史：无。

个人史

生于原籍，无外地久居史；无疫区居留史，无疫水疫区接触史，吸烟史：无，饮酒史：无；从事职业为农民，无重大精神创伤史，无冶游史。

查体

T: 36.6℃，P: 96次/分，R: 22次/分，BP: 140/80mmHg。

发育正常，营养中等，精神可，神志清楚，自主体位，正常面容，检查合作。全身皮肤、巩膜无黄染，未见出血及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结无肿大。头部五官大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，双侧鼻腔及外耳道无明显出血，口唇无发绀，咽不红，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓左右对称无畸形，呼吸运动正常，胸部无压痛，触觉语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率96次/分，律齐，无杂音。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及腹部肿块，肝、脾肋下未扪及，腹水征阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。直肠肛门检查详见专科情况，外生殖器未见明显异常。脊柱四肢无畸形，无压痛，双下肢无水肿，双膝、腱反射正常，克、布氏征阴性，巴氏征阴性。 

专科情况：（截石位）肛门外观见肛缘赘皮外痔垂吊，触之柔软无痛。做客局肛门3cm处可见一外瘘口形成，触之硬，轻压痛，皮下可扪及一条索状结节向肛内延伸。指检：直肠空虚，未触及明显恶病质肿块，退指无血染。镜检：见齿线上母痔区内痔粘膜隆起，表面充血，未见明显糜烂及出血。

辅助检查

血型检查检验报告：O型 阳性；血常规：红细胞压积34.700%↓；血糖：葡萄糖6.61mmol/L↑（餐后随机）。凝血全套、输血前四项、肝肾功能检查正常。辅助检查：2普放检查报告：检查结果：两肺心膈目前未见明显异常，随访。

彩超检查报告：部位：肝胆胰脾肾检查结果：脂肪肝声像；右肾多发结石；彩超检查报告：部位：体表检查结果：肛门左侧条状无回声声像 考虑肛瘘可能。

初步诊断

1、高位肛瘘（括约肌上型） 

2、直肠炎

诊断依据

1）反复肛周肿痛流脓3+年。2）（截石位）肛门外观见肛缘赘皮外痔垂吊，触之柔软无痛。做客局肛门3cm处可见一外瘘口形成，触之硬，轻压痛，皮下可扪及一条索状结节向肛内延伸。指检：直肠空虚，未触及明显恶病质肿块，退指无血染。镜检：见齿线上母痔区内痔粘膜隆起，表面充血，未见明显糜烂及出血。

鉴别诊断

1、肛周脓肿：无红肿、疼痛及波动感，MRI未提示脓腔形成，故不支持。 2、直肠癌：肠镜未见肿物及溃疡，病理无癌细胞，故不支持。 3、溃疡性结肠炎：病变局限于直肠（非连续性分布），无典型“铺路石样”改变，故不支持。

诊治经过

患者入院后，积极术前评估与准备：完善心电图、胸片（正常），营养支持（纠正轻度贫血：口服琥珀酸亚铁），肠道准备（口服聚乙二醇电解质散清洁肠道）。 

入院第三天手术治疗：在腰麻下行高位肛瘘切开挂线术+直肠炎局部药物灌洗：沿探针切开瘘管外口至内口部分（避免损伤耻骨直肠肌），高位瘘管（跨越耻骨直肠肌上方）挂橡皮筋（缓慢切割瘘管），直肠镜引导下经肛置入导管，注入甲硝唑溶液（100ml，每日1次）灌洗直肠黏膜。手术过程顺利、 术后禁食6小时后流质饮食，广谱抗生素（头孢呋辛钠）静滴×48小时，坐浴（每日2次）+ 外用痔疮膏（促进创面愈合）。挂线管理：术后第7天橡皮筋脱落（瘘管切割完成），直肠炎治疗：甲硝唑灌洗×10天，后改为口服美沙拉嗪（直肠型）。术后2周病情恢复良好出院。

诊断结果

1、高位肛瘘（括约肌上型） 2、直肠炎

高位肛瘘病因：肛窦感染（导致瘘管向直肠后壁走行（跨越耻骨直肠肌上方）。 直肠炎诱因：肛瘘瘘管分泌物长期刺激直肠黏膜导致慢性炎症（充血、糜烂）。 

这例患者的治疗关键还是手术治疗——高位肛瘘需行“切开挂线术”（平衡彻底引流与括约肌保护），直肠炎需局部药物灌洗（甲硝唑抗感染+美沙拉嗪抗炎）。

术后管理：挂线脱落前需每日换药（观察瘘管切割进度），直肠炎需维持灌洗至黏膜愈合。该患者最终无并发症健康出院。长期需避免诱因（如便秘、腹泻），定期复查肠镜（监测直肠炎复发）。