老年女性背部部蜂窝织炎引流术后，血行肾周感染，导致感染中毒性休克

主诉

持续性右下腹疼痛1天。

现病史

患者及家属诉缘于1天前无明确诱因突发腹部疼痛，以右下腹较重，尚可忍受，伴恶心，呕吐少许胃内容物，不含血性物、胆汁及蛔虫，自觉发冷，无发热，无寒战，无咳嗽、咳痰，无腹胀、腹泻，疼痛不向腰背部、会阴部放射，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，未服用药物治疗，上述症状未见缓解。今为求进一步诊治，来我院门诊行阑尾超声检查提示“阑尾区未见明显包块”，结合症状体征考虑阑尾炎，门诊以“阑尾炎”收入院。

既往史

一般健康状况：良好。疾病史：半月前背部蜂窝织炎。传染病史：无。预防接种史：不详。外伤史：无；手术史：半月前背部蜂窝织炎，行切开引流术。输血史：无。药物过敏史：无；食物过敏史：无；长期用药史：无。

查体

T: 36.7℃，P: 90次/分，R: 22次/分，BP: 130/80mmHg。

发育正常，营养中等，神志清醒，精神正常，自主体位，急性面容，表情痛苦，查体合作。皮肤：色泽正常，弹性略差，无皮疹，无出血，无蜘蛛痣，无水肿，毛发分布正常，无疤痕，无溃疡。淋巴结未触及肿大。头颅形状：正常，眼巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆、等大，对光反射存在。耳廓无畸形，鼻外形完整，鼻中隔无偏曲，口唇无发绀，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤：双侧一致，无胸膜摩擦感。叩诊：叩诊呈清音。听诊：呼吸音清晰，无干湿性啰音，语音传导正常，无摩擦音。无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置：第5肋间隙左侧锁骨中线内0.5cm处。触诊：心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。叩诊心界不大，心率90次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部对称，余见专科情况。外生殖器、肛门无异常。脊柱正常，余见专科情况，四肢(正常)，活动自如。神经系统：肱二头肌反射正常，肱三头肌反射存在，膝腱反射正常，跟腱反射正常，腹壁反射正常，未见异常，克氏（Kernig征）征阴性，布氏（Brudzinski征）征阴性，巴氏（Babinski征）阴性。  专科情况：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；右下腹、下腹局限性压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及；肝区叩击痛阴性，双肾区叩击痛可疑，右输尿管走形区叩击痛阴性，腹叩鼓音，移动性浊音阴性；结肠充气试验可疑，腰大肌、闭孔肌试验阴性，肠鸣音正常。左侧背部可见一长约12cm切口，愈合欠佳，切口内见鲜红肉芽组织生长，切口周围略红肿，触痛，无波动感。

辅助检查

门诊阑尾超声：阑尾区未见明显包块。化验C反应蛋白 CRP 11.94mg/L，白细胞23.33*10^9/L，中性粒细胞比率92.4%，血清淀粉样蛋白62.19mg/L。尿素14.44mmol/L，肌酐(肌氨酸氧化酶法)139.5umol/L，尿酸522.2mmol/L。心电图提示：窦性心动过速，心率90次/分。尿常规：隐血3+ >=200 Cell/uL 白细胞 LEU 3+ >=500 亚硝酸盐 NIT 1+ 0.125， 蛋白质 PRO +- g/L。

初步诊断

一、腹痛1、胆囊结石2、肾周围炎？3、急性阑尾炎？二、腰部蜂窝织炎切开引流术后三、肾功能不全。

诊断依据

1.患者老年女性，急性起病。 

2.患者及家属诉缘于1天前无明确诱因突发腹部疼痛，以右下腹疼痛较重，尚可忍受，伴恶心，呕吐少许胃内容物，不含血性物、胆汁及蛔虫，自觉发冷，无发热，无寒战，无咳嗽、咳痰，无腹胀、腹泻，疼痛不向腰背部、会阴部放射，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，未服用药物治疗，上述症状未见缓解。 

3.入院查体：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；右下腹、下腹局限性压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及；肝区叩击痛阴性，双肾区叩击痛可疑，右输尿管走形区叩击痛阴性，腹叩鼓音，移动性浊音阴性；结肠充气试验可疑，腰大肌、闭孔肌试验阴性，肠鸣音正常。左侧背部可见一长约12cm切口，愈合欠佳，切口内见鲜红肉芽组织生长，切口周围略红肿，触痛，无波动感。 

4.辅助检查：门诊阑尾超声：阑尾区未见明显包块。化验C反应蛋白 CRP 11.94mg/L，白细胞23.33*10^9/L，中性粒细胞比率92.4%，血清淀粉样蛋白62.19mg/L。尿素14.44mmol/L，肌酐(肌氨酸氧化酶法)139.5umol/L，尿酸522.2mmol/L。

鉴别诊断

1.胃、十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛。体征除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较明显。胸腹部X线检查发现膈下有游离气体。 

2.右侧输尿管结石：多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显压痛，或仅有沿右侧输尿管径路的轻度深压痛。尿中查到多量红细胞。B超检查或X线摄片在输尿管走行部位可呈现结石阴影。 

3.急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童。往往先有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定且较广，并可随体位变更。 

4.急性胃肠炎：恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重，无右下腹固定压痛和腹膜刺激征。

诊治经过

患者入院后，完善各项检查，患者腹部疼痛，无腹膜炎体征，考虑双肾周围炎、不除外阑尾炎，予外科疾病护理常规，I级护理，流食，考虑大肠杆菌合并厌氧菌感染，予苯唑西林钠联合奥硝唑静点抗大肠杆菌、厌氧菌治疗，雷尼替丁抑酸护胃治疗，维生素C、B6及氯化钾静点补液、营养支持对症治疗，密切观察病情变化，对症处理。

后患者化验回报：总蛋白 TP 55.7g/L，白蛋白(澳甲酚绿法) ALB 26.7g/L，尿素 UREA 22.72mmol/L，肌酐(肌氨酸氧化酶法) CRE-E 312.64umol/L，尿酸 UA 486.15umol/L，白细胞 WBC 30.57*10^9/L 中性粒细胞比率 NEU% 95.1 ↑ %，红细胞 RBC 3.33 ↓ 10^12/L，血红蛋白 HGB 102 ↓ g/L，血小板 PLT 85*10^9/L，降钙素原 PCT 51.92 ↑ ng/mL 白介素6 IL6 11.01 ↑ pg/mL，后患者出现寒战、高热，血压下降，予积极抗休克，肾功能指标异常，尿量减少，予呋塞米利尿治疗，尿量无增加，4小时后予呋塞米加入0.9%氯化钠注射液静点，效果不佳，间隔4小时后再次给药，患者急性肾功能不全诊断明确，24小时尿量小于100ml，考虑无尿，转肾内科行透析治疗。

诊断结果

1、肾功能不全

2、双肾周围感染

3、感染性休克

4、脓毒血症

5、菌血症

6、泌尿系感染

7、胆囊结石

8、腰部蜂窝织炎切开引流术后

患者主因持续性右下腹疼痛1天入院。入院查体：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；右下腹、下腹局限性压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及；肝区叩击痛阴性，双肾区叩击痛可疑，右输尿管走形区叩击痛阴性，腹叩鼓音，移动性浊音阴性；结肠充气试验可疑，腰大肌、闭孔肌试验阴性，肠鸣音正常。左侧背部可见一长约12cm切口，愈合欠佳，切口内见鲜红肉芽组织生长，切口周围略红肿，触痛，无波动感。

辅助检查：门诊阑尾超声：阑尾区未见明显包块。化验C反应蛋白 CRP 11.94mg/L，白细胞23.33*10^9/L，中性粒细胞比率92.4%，血清淀粉样蛋白62.19mg/L。尿素14.44mmol/L，肌酐(肌氨酸氧化酶法)139.5umol/L，尿酸522.2mmol/L。入院后予苯唑西林钠联合奥硝唑静点抗大肠杆菌、厌氧菌治疗，雷尼替丁抑酸护胃治疗，维生素C、B6及氯化钾静点补液、营养支持对症治疗。

2025-06-02  16:10CT回报：1.右侧肾盂及输尿管略扩张；双肾异常改变，考虑感染性病变可能，请结合临床病史及实验室检查，2.胆囊结石，3.脾脏实质类圆形略低密度，建议进一步检查，4.左侧腰大肌局部增厚，周围少许渗出物，感染性病变？5.考虑左侧后腹壁感染性病变。尿常规：隐血3+ >=200 Cell/uL 白细胞 LEU 3+ >=500 亚硝酸盐 NIT 1+ 0.125， 蛋白质 PRO +- g/L，2025-06-03  02:00患者体温T38.5℃，寒战，10分钟后复测体温39.8℃。予肌注复方氨林巴比妥注射液3ml、地塞米松磷酸钠注射液10mg肌注退热对症治疗，

2025-06-03  09:30检验科口头回报：血培养细菌阳性，患者血压降至70/40mmHg，积极抗休克，血压逐渐恢复，肾功能下降，尿量减少，利尿治疗效果不佳，转肾内科透析治疗，病情逐渐缓解。患者背部部蜂窝织炎引流术后，血行肾周感染，导致感染中毒性休克，肾功能不全，较为罕见。以致入院诊断为急性阑尾炎，经综合分析，最后排除诊断，需要引起临床注意。