老年女性的坏疽性阑尾炎患者诊疗

主诉

突起腹痛不适1天。

现病史

患者自诉1天前无明显诱因出现腹痛，以脐周为甚，约6小时候转移至右下腹并固定于此，为持续性钝痛，无放射痛，伴恶心，无呕吐，无尿频、尿急等不适。起病后，去当地医院就诊，查腹部B超提示急性阑尾炎可能，遂转我院治疗。门诊以急性阑尾炎伴腹膜炎收入我科治疗。本次起病以来，患者精神食欲睡眠尚可，大小便通畅，近期体重无明显变化。

既往史

一般健康状况：良好。疾病史：无。传染病史：无。预防接种史：不详。外伤史：无；手术史：无。输血史：无。药物过敏史：无；食物过敏史：无；长期用药史：无。

个人史

生于原籍，无外地久居史；无疫区居留史，无疫水疫区接触史，吸烟史：无，饮酒史：无；从事职业为农民，无重大精神创伤史，无冶游史。

查体

T: 38.0℃，P: 108次/分，R: 20次/分，BP: 134/75mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清醒，精神正常，自主体位，正常面容，表情自如，查体合作。皮肤：色泽正常，弹性正常，温度正常，无皮疹，无出血，无蜘蛛痣，无水肿，毛发分布正常，无疤痕，无溃疡。淋巴结未触及肿大。头颅形状：正常，眼无巩膜黄染，双侧瞳孔等圆、等大，对光反射存在。耳鼻正常，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤：正常，无胸膜摩擦感（右），无胸膜摩擦感（左）。

叩诊：叩诊音分布：双肺。听诊：呼吸音：清音，无 啰音，语音传导正常，无摩擦音。无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置：第5肋间隙左侧锁骨中线1.5cm处。触诊：心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。叩诊心界不大，心率108次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部详见专科情况。外生殖器、肛门无异常。脊柱正常、四肢(正常)，四肢活动自如。神经系统：肱二头肌反射正常，肱三头肌反射存在，膝腱反射正常，跟腱反射正常，腹壁反射正常，克氏（Kernig征）征阴性，布氏（Brudzinski征）征阴性，巴氏（Babinski征）阴性。 

专科情况：腹平坦，呼吸运动自如，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁紧张，右下腹压痛伴反跳痛明显，肝脾未扪及，无叩击痛，Muprhy（-），腹水征阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音存在，无亢进，闭孔内肌试验（-），腰大肌试验（+），结肠充气试验（-）。

辅助检查

CT检查报告：胸部CT平扫;下腹部CT平扫;上腹部CT平扫支气管疾患并双肺炎症；左肺上叶下舌段结节灶，性质待定，注意追观复查；回盲部改变，考虑：阑尾炎（粪石嵌顿）？请结合临床。2025-05-30血型检查检验报告：标本：血B；临检检验报告：标本：血未成熟粒细胞数目0.06，未成熟粒细胞百分比0.4%，白细胞14.73*10^9/L，中性粒细胞数13.47*10^9/L ，淋巴细胞数0.68*10^9/L ，单核细胞数0.57*10^9/L，嗜酸性粒细胞0*10^9/L，嗜碱性粒细胞0.01*10^9/L，中性细胞比率91.400%，淋巴细胞比率4.600%，单核细胞比率3.900%，嗜酸性粒细胞比率0% ，嗜碱性粒细胞比率0.10%，红细胞4.27*10^12/L，血红蛋白122g/L，红细胞压积38.200%，红细胞平均体积89.4fL，平均血红蛋白量28.60pg，平均血红蛋白浓度319g/L，红细胞分布宽度CV值13.200%，红细胞分布宽度SD值43.60fL，血小板216*10^9/L，平均血小板体积10.10fL，血小板分布宽度16.500fL，血小板压积0.218%，大血小板细胞数58.0*10^9/L，大血小板细胞比率26.70%；生化检验报告：标本：血D二聚体_ug0.32mg/L，纤维蛋白原含量5.09g/L ，凝血酶原时间14.1Sec ，活动度87.43%，国际标准化比值1.130，活化部分凝血活酶时间34.8Sec，凝血酶时间14.7Sec；生化检验报告：标本：血钾3.89mmol/L，钠135.9mmol/L，氯97.40mmol/L，离子钙1.21mmol/L，谷丙转氨酶13.50IU/L，谷草转氨酶15.90IU/L，谷草/谷丙1.20，总蛋白68.8g/L，白蛋白40.10g/L，球蛋白28.65g/L，白球比1.40，总胆汁酸2.1mol/L，总胆红素18.1mol/L，直接胆红素7.02mol/L，间接胆红素11.1mol/L，尿素氮5.46mmol/L，肌酐77.50mol/L，尿酸233mol/L，总胆固醇3.99mmol/L，甘油三酯0.68mmol/L，肌红蛋白49.0ng/ml，肌酸激酶104.20IU/L，肌酸激酶同工酶10.90IU/L，同型半胱氨酸9.16mol/L，谷酰转肽酶15.70IU/L，碱性磷酸酶94.80IU/L，葡萄糖10.52mmol/L，乳酸脱氢酶224IU/L，淀粉酶29.60IU/L

初步诊断

急性阑尾炎伴腹膜炎

诊断依据

1、突起腹痛不适1天。  

2、腹平坦，呼吸运动自如，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁紧张，右下腹压痛伴反跳痛明显，肝脾未扪及，无叩击痛，Muprhy（-），腹水征阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音存在，无亢进，闭孔内肌试验（-），腰大肌试验（+），结肠充气试验（-）。  

3、CT检查报告：胸部CT平扫;下腹部CT平扫;上腹部CT平扫支气管疾患并双肺炎症；左肺上叶下舌段结节灶，性质待定，注意追观复查；回盲部改变，考虑：阑尾炎（粪石嵌顿）？请结合临床。

鉴别诊断

1.上消化道穿孔：常有上消化道溃疡病史，突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状，疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续样，但也有阵发性加重。疼痛很快扩散至全腹部。早期伴有疼痛性休克，晚期出现感染中毒性休克。约半数病人有恶心呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。体查有腹膜炎体征，肝浊音界缩小或消失，腹腔穿刺可抽出脓性液体。立位腹部平片膈下出现游离气体，彩超及CT可发现腹腔积液。

2.输尿管结石：疼痛血尿是其主要症状，疼痛时，往往伴发肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多。常见并发症是梗阻和感染，不少病例因尿路感染症状就医，梗阻则可引起肾积水，彩超及腹部平片可明确诊断。

诊治经过

患者入院后，完善相关辅助检查，无明显手术禁忌，入院当天就急诊在全麻下行腹腔镜探查+阑尾切除术，术中探查发现腹盆腔广泛积脓，阑尾坏疽穿孔，手术切除阑尾，生理盐水清洗干净腹盆腔后留置盆腔引流管并关腹。术后病检结果证实急性坏疽性阑尾炎。手术后我们予以盐水100毫升+头孢他啶2.0静滴（2次/日)抗感染、5%糖盐水500毫升静滴（1次/日)补液，手术创面隔日换药等对症支持治疗。5天后，患者病情恢复良好，予以办理出院。

诊断结果

急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎

急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，指阑尾因多种因素（如梗阻、感染等）引发的急性炎症，若不及时治疗可能发展为阑尾穿孔、腹膜炎甚至危及生命。

这个患者的病因是阑尾管腔粪石（粪便残渣）堵塞，导致管腔压力升高、血运障碍，细菌繁殖引发炎症。这类阑尾炎极易引起穿孔，形成弥漫性腹膜炎，感染不好控制，可能危及生命。因此，在患者入院后，我们立即予以腹腔镜阑尾切除术（微创）治疗。该技术具有创伤小、恢复快、疼痛轻的优势，适合大多数患者（尤其肥胖、诊断不明确或需探查腹腔者）。

术后通过积极的抗感染治疗，使患者收到了良好胡治疗效果。因此，绝大多数患者经及时手术和抗感染治疗后预后良好，术后5-7天可出院；若延误治疗（如穿孔后就诊），可能需更长时间恢复，并发症风险显著增加。