老年男性上腹痛不适，原来是胃穿孔

主诉

腹痛1周，加重2小时。

现病史

患者诉1周前无明显诱因出现腹痛不适，呈持续性隐痛，以上腹部为甚，进食后明显，无他处放射痛，伴恶心，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，未见咖啡色液体及血凝块，无畏寒发热、咳嗽咳痰、腹胀腹泻、呕血黑便、便血、胸闷气促、胸痛心悸、头痛头晕、尿频尿急尿痛等不适，当时在家未行特殊处理，2小时前感腹痛较前加重，部位及性质同前，程度有所加重，今为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“”腹痛查因“” 收住我科，患者自此次起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大便干结难解，近期肛门未排气，小便通畅，近期体重未见明显变化。

既往史

一般健康状况：一般。疾病史：有。既往有类风湿性关节炎病史，有口服止痛药史（具体不详），家属诉患者既往有胃溃疡病史（具体不详）。传染病史：无。预防接种史：不详。外伤史：无；手术史：无。输血史：无。药物过敏史：无；食物过敏史：无；长期用药史：无。

个人史

生于原籍，无外地久居史；无疫区居留史，无疫水疫区接触史，吸烟史：无，饮酒史：无；从事职业为农民，无重大精神创伤史，无冶游史。

查体

T: 36.4℃，P: 78次/分，R: 20次/分，BP: 96/70mmHg。

发育正常，营养良好，神志清醒，精神正常，自主体位，正常面容，表情自如，查体合作。皮肤：色泽正常，弹性正常，温度正常，无皮疹，无出血，无蜘蛛痣，无水肿，毛发分布正常，无疤痕，无溃疡。淋巴结未触及肿大。头颅形状：正常，眼无巩膜黄染，双侧瞳孔等圆、等大，对光反射存在。耳鼻正常，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤：正常，无胸膜摩擦感（右），无胸膜摩擦感（左）。叩诊：叩诊音分布：双肺。

听诊：呼吸音：清音，无 啰音，语音传导正常，无摩擦音。无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置：第5肋间隙左侧锁骨中线内0.5cm处。触诊：心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。叩诊心界不大，心率78次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部对称，外形：腹部外形正常，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹壁紧张，剑突下有轻压痛，有轻微反跳痛，肝肋下未触及，质地：中等，表面光滑，边缘整齐，无结节，无压痛，无搏动，肝浊音界存在，无肝区叩击痛，无移动性浊音，无高度鼓音。脾大小：正常，质地：中等，表面光滑，无压痛。肾大小：正常，形状：正常，质地：中等硬度，无压痛，无肾区叩击痛。肠鸣音减弱，无震水音，无血管杂音。外生殖器、肛门无异常。脊柱正常、四肢(正常)，四肢活动自如。神经系统：肱二头肌反射正常，肱三头肌反射存在，膝腱反射正常，跟腱反射正常，腹壁反射正常，提睾反射：未见异常，克氏（Kernig征）征阴性，布氏（Brudzinski征）征阴性，巴氏（Babinski征）阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查

血常规：白细胞14.06*10^9/L↑，中性细胞比率91.700% ，血红蛋白78g/L ，血小板280*10^9/L；D二聚体_ug0.94mg/L；葡萄糖9.70mmol/L ；凝血常规、电解质、肝肾功能、血脂、淀粉酶、BNP、肌钙蛋白未见明显异常。

2025-05-16 腹部立位平片：腹部立位片目前未见明显异常征象，注意复查或进一步检查。

2025-05-16 胸腹部CT：老年性心肺。考虑：腹部空腔脏器穿孔，来源胃-十二指肠可能性大，建议进一步检查。腹腔积液。前列腺增生钙化。

初步诊断

腹痛查因:胃穿孔？急性胰腺炎？

诊断依据

1.腹痛查因：胃穿孔？急性胰腺炎？其他？76岁男性患者，因 腹痛1周，加重2小时入院，患者诉1周前无明显诱因出现腹痛不适，呈持续性隐痛，以上腹部为甚，进食后明显，无他处放射痛，伴恶心，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，未见咖啡色液体及血凝块，无畏寒发热、咳嗽咳痰、腹胀腹泻、呕血黑便、便血、胸闷气促、胸痛心悸、头痛头晕、尿频尿急尿痛等不适，2小时前感腹痛较前加重，部位及性质同前，程度有所加重，入院体查：T：36.2℃， P：78次/分，R：20次/分，Bp：96/70mmHg。神志清醒，精神可，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率78次/分，律齐，无杂音。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹肌紧张，剑突下轻压痛，轻微反跳痛，未扪及腹部肿块，肝、脾肋下未扪及，腹水征阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音减弱，双下肢轻度凹陷性水肿。患者平素大便干结难解，近期肛门无排气，结合患者病史、体查，故考虑该诊断，需进一步完善腹部影像学、胃肠镜等检查以进一步明确。

鉴别诊断

1.输尿管结石：输尿管结石疼痛发作多呈突然发生的下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射，下腹无明显压痛，或仅有沿输尿管路径的轻度深压痛。尿常规可见红、白细胞。B超或X片在输尿管走行位置可见结石影，有助于鉴别诊断。 

2.急性胆囊炎：急性胆囊炎时，胆囊周围渗出液可沿升结肠旁沟流至右侧髂窝，易误诊为阑尾炎。病人多有胆囊结石病史，表现为进食油腻后发作右上腹绞痛。查体表现为右侧腹部压痛，伴肝区叩痛，Murphys 征（+）。B超，CT可见胆囊肿大，张力增高，胆囊结石，胆囊壁增厚，胆囊周围渗液等表现，有助于鉴别诊断。

诊治经过

患者入院后，完善相关辅助检查，腹部CT提示消化道穿孔，立即予以监测生命体征，胃肠减压，盐水100毫升+头孢哌酮2.0抗感染，盐水100毫升+奥美拉唑40毫克静滴制酸，复方氯化钠500毫升静滴扩容后，于2025年05月16日急诊在全麻下行腹腔镜下胃穿孔修补术，术中证实胃窦部直径约0.5cm溃疡穿孔，用3个0可吸收缝线间断全层缝合3针，反复清洗腹腔后关闭切口。术后继续予以盐水100毫升+头孢哌酮2.0抗感染，2次/日，盐水100毫升+奥美拉唑40毫克静滴制酸，2次/日，复方氯化钠500毫升静滴扩容，1次/日，持续治疗1周后，患者病情恢复良好出院。

诊断结果

胃穿孔

本例患者年龄大，基础状态差。对于这类胃穿孔患者，传统开刀手术具有创伤大，并发症多等风险。于是，我们选择了更有利于患者恢复的微创手术。

该患者接受腹腔镜手术治疗后，总体预后良好，具有创伤小、恢复快、并发症少，缩短治疗周期及减少住院费用等优势。在临床工作中，我们仍需重视围手术期管理，尤其是感染防控、营养支持与术后规范治疗，降低再穿孔及溃疡复发风险。临床应加强患者术后健康教育，指导规律用药，定期随访，预防溃疡复发及再穿孔的发生。