不简单的腹部疼痛，急性化脓阑尾炎伴腹膜炎

主诉

突起腹痛不适1日。

现病史

患者自诉约1日前开始出现无明显诱因出现上腹部疼痛，呈阵发性，伴恶性感，无呕吐，有畏寒发热（体温未量），起病约4小时后转移至右下腹部，呈持续加重趋势。遂于昨日前往县人民医院急诊科就诊，急诊完善全腹部CT等检查后结果提示：1阑尾增粗，阑尾粪石可能，阑尾炎待排。2右侧附件紊乱，建议进一步检查。为求进一步治疗，今日于本院门诊就诊，门诊以阑尾炎？收入本科室治疗。起病以来，患者精神睡眠尚可，精神状态正常，二便正常，体重无明显变化。

既往史

一般健康状况：良好。疾病史：无。既往有类似腹痛发作病史。传染病史：无。预防接种史：不详。外伤史：无；手术史：无。输血史：无。药物过敏史：无；食物过敏史：无；长期用药史：无。

个人史

无外地久居史；无疫区居留史，无疫水疫区接触史，吸烟史：无，饮酒史：无；从事职业为学生，无重大精神创伤史，无冶游史。

查体

T: 36.9℃，P: 75次/分，R: 20次/分，BP: 105/70mmHg。

发育正常，营养良好，神志清醒，精神正常，自主体位，急性面容，表情痛苦，查体合作。皮肤：色泽正常，弹性正常，温度正常，无皮疹，无出血，无蜘蛛痣，无水肿，毛发分布正常，无疤痕，无溃疡。淋巴结未触及肿大。头颅形状：正常，眼无巩膜黄染，双侧瞳孔等圆、等大，对光反射存在。耳鼻正常，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤：正常，无胸膜摩擦感（右），无胸膜摩擦感（左）。

叩诊：叩诊呈清音。听诊：呼吸音：清音，无 啰音，语音传导正常，无摩擦音。无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置：第5肋间隙左侧锁骨中线外0.5cm处。触诊：心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。叩诊心界不大，心率75次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部详见专科情况。外生殖器、肛门无异常。脊柱正常、四肢(正常)，四肢活动自如。神经系统：肱二头肌反射正常，肱三头肌反射存在，膝腱反射正常，跟腱反射正常，腹壁反射正常，克氏（Kernig征）征阴性，布氏（Brudzinski征）征阴性，巴氏（Babinski征）阴性。 

专科情况：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，上腹部压痛伴轻反跳痛，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性,闭孔内肌试验（+），腰大肌试验（-），结肠充气试验（+),肠鸣音约4-5次/分。

辅助检查

2024-12-11血液检查检验报告：白细胞17.75*10^9/L，中性粒细胞数9.09*10^9/L，淋巴细胞数1.90*10^9，血红蛋白140g/L，血小板256*10^9/L；生化检验报告：标本：血纤维蛋白原含量3.08g/L，凝血酶原时间12.1Sec，活动度104.66%，国际标准化比值0.970，活化部分凝血活酶时间32.9Sec，凝血酶时间14.5Sec；生化检验报告：标本：血白介素106.20pg/ml。

初步诊断

急性阑尾炎伴腹膜炎

诊断依据

1、突发腹痛不适1日。  

2、腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，上腹部压痛伴轻反跳痛，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性,闭孔内肌试验（+），腰大肌试验（-），结肠充气试验（+),肠鸣音约4-5次/分。 3、2024年12月10日县人民医院全腹部CT等检查后结果提示：1阑尾增粗，阑尾粪石可能，阑尾炎待排。

鉴别诊断

1.输尿管结石：疼痛血尿是其主要症状，疼痛时，往往伴发肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多。常见并发症是梗阻和感染，不少病例因尿路感染症状就医，梗阻则可引起肾积水，彩超及腹部平片可明确诊断。           

2.急性胰腺炎：多数为突然发病，表现为剧烈的上腹痛，并多向肩背部放射，疼痛强度与病变程度多相一致。发病之初出现恶心呕吐，呕吐后不能使腹痛缓解，呕吐程度与病变的严重程度相一致，可有发热、黄疸。出血坏死性胰腺炎时可有血压下降，甚至出现休克。腹部压痛、反跳痛与肌紧张可因病变程度和部位不同而各异，有肠胀气时，叩诊呈鼓音，腹腔有渗液时，可叩出移动性浊音，因肠麻痹而出现腹胀。实验室检查血象升高血尿及腹腔穿刺液淀粉酶升高，彩超及CT可明确诊断。

诊治经过

患者入院后，完善相关辅助检查，予以禁食、盐水100毫升+头孢哌酮舒巴坦2.0静脉滴注抗感染，复方氯化钠500毫升静滴补液后于2024年12月11日急诊在全麻下行腹腔镜探查+阑尾切除术，术中证实为急性化脓性阑尾炎，腹腔粘连严重，渗出较多，予以松解粘连，切除阑尾，盐水清洗腹腔盆腔后关腹。术后继续用盐水100毫升+头孢哌酮舒巴坦2.0静脉滴注（2次/日)抗感染治疗3天，期间辅以创面换药，鼓励多下床运动促进胃肠功能恢复等对症治疗后，患者腹痛症状消失，胃肠功能恢复，伤口愈合良好出院。

诊断结果

急性化脓阑尾炎伴腹膜炎

急性阑尾炎是由于各种原因引起的阑尾急性化脓性感染，是外科最常见的急腹症之一。       主要病因是:阑尾管腔阻塞：常见的阻塞原因包括淋巴滤泡明显增生（约占60%）、粪石（约占35%）、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等。细菌入侵也是重要原因。      

主要临床表现为:腹痛（典型的有转移性右下腹疼痛）、胃肠道症状：早期可出现恶心、呕吐，部分病人还可发生腹泻或便秘。全身症状：早期乏力，炎症重时出现中毒症状，如心率增快、发热，体温多在38℃左右。阑尾穿孔时体温可高达39℃或更高。若发生门静脉炎时可有肝功能损伤表现。                                   

治疗手术治疗：绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。早期手术系指阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除，此时手术操作较简易，术后并发症少。如化脓坏疽或穿孔后再手术，不但操作困难且术后并发症会明显增加。 非手术治疗：仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，适当治疗可使炎症消退；或病人不接受手术治疗，全身情况差或客观条件不允许，或伴有其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。

主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗等。 预后 结合本例患者，阑尾炎是临床常见急腹症，常规处理是一旦确诊就优先建议手术治疗，能最大限度减轻病人的痛苦。但如果治疗不及时或处理不当，可能会引发一系列并发症，如腹腔脓肿、内外瘘形成、化脓性门静脉炎等，严重者可危及生命。