剑突下腹痛，诊断为胃间质瘤的ESD治疗

主诉

腹痛1天

现病史

患者诉1天前无明显诱因渐起上腹痛，主要位于剑突下，阵发性隐痛，和进食和活动无明显关系，不伴放射痛，伴烧心，无恶心、呕吐，无腹泻、黑便，无心慌、胸闷等，无畏寒、发热，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛等，起病后未行治疗。今为求系统诊治来我院就诊，门诊经查收治入院。 起病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便无异常，体力、体重无明显改变。

既往史

体健：否认结核、肝炎、心脏病、糖尿病等病史，无手术、外伤及食物过敏史。

个人史

无吸烟饮酒史

查体

T: 36.2℃，P: 73次/分，R: 21次/分，BP: 126/73mmHg。

发育良好，平静面容，神志清楚。皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率73次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，上腹按压不适，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，墨菲征阴性，移动性浊音（-），肠鸣音稍活跃，脊柱及四肢无畸形，双下肢不水肿。双侧膝腱反射正常，nmol/L双侧巴彬斯基征及克、布氏征阴性。

辅助检查

心电图未见明显异常。 肺部CT：双肺小结节，建议追踪复查。 心脏超声：心脏结构及血流未见明显异常静息状态下左室整体收缩功能正常 胃镜：胃体上段后壁近贲门见约1.0cm扁平隆起，表面光滑。 肝胆脾超声：未见异常。

初步诊断

1.胃体肿物

诊断依据

中年男患者，因上腹隐痛一天入院，查体有上腹部按压不适，余查体无特殊，入院查胃镜提示胃体上段见直接约1公分扁平隆起。诊断明确。

鉴别诊断

胆石症：中年男子，因上腹痛入院，腹痛主要表现为隐痛，无发热，无恶心呕吐，查体有上腹部压痛，无考虑胆石症可能，但入院查肝胆脾超声未见异常，暂排除。消化性溃疡：中年男子，腹痛主要位于上腹部，查体有上腹部压痛，需考虑消化性溃疡可能，但患者无规律性上腹痛，胃镜检查未见溃疡表现，暂不考虑。

诊治经过

1.入院后行抑制胃酸（奥美拉唑针），保护粘膜（硫糖铝）治疗，腹痛症状得到缓解。 

2.为进一步明确胃肿物性质，行超声胃镜检查。超声胃镜结果提示胃体隆起处见范围约1.1cm×0.6cm大小实性低回声结节，界清，形态规则，起源于固有肌层。 

3.术前讨论：患者胃粘膜下肿瘤，间质瘤可能较大，手术方式可选择外科手术，内镜下粘膜下病损剥离术（ESD）。ESD创伤较小，患者首选。可能出现的严重并发症: 出血、穿孔、手术不成功、术中粘连严重，可能术中转外科手术治疗；部分术后病理可能有脉管及神经侵犯，必要时需术后追加外科手术及放化疗。患者领商议后要求行内镜下治疗。排除禁忌后行ESD手术治疗。

4.手术过程：胃底后壁近贲门见一直径约1.0cm粘膜下隆起，表面光滑，标记病灶，粘膜下注射后切开至粘膜下层，见固有肌层瘤体，沿瘤体剥离后完全圈套切除，创面无活动性出血，无穿孔，标本送病检。 

5.术后病理回报：(胃底包块)胃间质瘤，极低危险度，大小0.7×0.6×0.6cm，核分裂像＜5/50HPF。 免疫组化： 24-20694-1:DOG-1(+),CD117(+),CD34(+),PCK(-),Ki67(低增殖),SMA(-),Desmin(-)。 

6.术后禁食水3天，加强抑酸、止血、补液及对症治疗，改流质饮食后无不适，办理出院。

诊断结果

胃间质瘤

患者胃粘膜下肿瘤，间质瘤可能较大，手术方式可选择外科手术，内镜下粘膜下病损剥离术（ESD）。ESD创伤较小，患者首选。可能出现的严重并发症: 出血、穿孔、手术不成功、术中粘连严重，可能术中转外科手术治疗；部分术后病理可能有脉管及神经侵犯，必要时需术后追加外科手术及放化疗。还患者选择行ESD手术，术后恢复可。病理也印证间质瘤，手术比较成功。对于胃内粘膜下肿物不能明确的患者，可尝试先完善超声胃镜检查，如病灶较小，可推荐行内镜下粘膜下病损剥离术。