肱骨外髁粉碎性骨折伴肘关节半脱位修补断裂的外侧副韧带手术

主诉

跌倒致右肘肿痛、活动受限2天

现病史

患者2天前不慎跌倒致伤右肘，当即感伤处疼痛，活动受限。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。今日至我院急诊，查右侧肘关节三维CT示"右肱骨外髁粉碎性骨折伴肘关节半脱位"。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，食纳睡眠一般，大小便正常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 37.0℃，P: 37次/分，R: 17次/分，BP: 132/62mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，无病容，表情自如，自主体位，步态自如，步入病房，查体合作。 

皮肤粘膜：皮肤黏膜色泽 正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 

头 颈 部：头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，左2.5mm，右2.5mm，双侧对光反射正常，乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，双侧扁桃体无肿大，颈部无抵抗 ，双侧颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，气管位置居中，肝颈静脉回流征阴性。甲状腺正常 ；甲状腺血管无杂音。 

胸   部：胸廓正常。肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊正常清音，右肺叩诊正常清音。呼吸规整，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺无啰音，右肺无啰音。心尖搏动正常，心前区无隆起。触诊心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常。心率67次/分，心律齐，心音S1正常，S2正常，无杂音。无心包摩擦音，无异常血管征。 

腹   部：腹部正常，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，无疝，腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部无包块，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，周围血管无杂音。 

肛门直肠：肛门未查。外生殖器未查。 

脊柱四肢：脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛。右肘受限，双侧下肢无水肿。无杵状指(趾)。 神经系统：生理反射正常，肌张力正常，肌力5级，病理反射未引出。 

专 科 情 况 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。 右肘部肿胀明显，压痛，右肘关节活动受限，右手无麻木，右桡动脉搏动可，末梢循环正常。

辅助检查

右侧肘关节三维CT示"右肱骨外髁粉碎性骨折伴肘关节半脱位"。

初步诊断

右肱骨外髁粉碎性骨折 右侧肘关节半脱位

诊断依据

患者为老年男性，有明确的右侧肘关节外伤病史，主诉：跌倒致右肘肿痛、活动受限2天，专科体格检查：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。 

右肘部肿胀明显，压痛，右肘关节活动受限，右手无麻木，右桡动脉搏动可，末梢循环正常。结合辅助检查：右侧肘关节三维CT示"右肱骨外髁粉碎性骨折伴肘关节半脱位"。故右肱骨外髁粉碎性骨折 右侧肘关节半脱位诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后予右侧上肢支具外固定，甘露醇250ml，q12h消肿处理，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图等），结合右侧肘关节三维CT示"右肱骨外髁粉碎性骨折伴肘关节半脱位"。有手术指征，相关检查无明显手术禁忌，于入院后第四天，在全麻下行右肱骨外髁粉碎性骨折伴肘关节半脱位切开复位内固定手术治疗。

手术过程：麻醉成功后，平卧位，右上肢手术野碘伏消毒，铺各层无菌巾单，驱血后止血带充气至40KPA。取右肘关节外侧切口长约15厘米，切开皮肤、皮下组织、筋膜，沿肱骨外侧嵴切开，切开关节囊、环状韧带，显露见肱骨远端外侧粉碎新骨折，外侧副韧带止点骨折，清除关节面游离小碎骨块，将肱骨小头复位克氏针临时固定，于前侧置入T型桡骨小头接骨板，装入螺钉固定。外侧骨折复位取斜T型小接骨板塑形后置入，装入螺钉固定，透视示复位固定满意，活动肘关节断端稳定。冲洗切口，修补环状韧带，爱惜邦缝合加强缝合外侧副韧带，留置外科引流管一根，逐层缝合关闭切口敷贴包扎。

手术顺利，术中复位固定良好，术后继续予五水头孢唑林2.0g抗感染治疗（使用到术后24小时），甘露醇250ml，qd消肿，复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，术后24小时后予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗，继续右侧上肢支具外固定，隔日切口换药，术后复查摄片：右肱骨远端粉碎性骨折伴肘关节半脱位术后，骨折端对位对线可。现患者恢复可，2周后切口愈合可，拆线后予出院。

诊断结果

1.右肱骨外髁粉碎性骨折

2.右侧肘关节半脱位 

3.右侧肘关节外侧副韧带断裂

右肱骨外髁粉碎性骨折伴肘关节半脱位是肘关节较大暴力后导致的常见的骨折，本病多由间接暴力所致，跌倒时手部先着地，外力沿桡骨向上撞及肱骨外髁而引起骨折。

此骨折是关节内骨折，复位满意与否，直接影响到关节的完整性与发生畸形的程度。因此无论采取何种方法，要求达到解剖复位，或近似解剖复位，以免发生严重的后遗症。本例患者跌倒后肘关节肿胀畸形明显，检查肘关节三维CT后明确诊断，有手术指征，术中见肱骨外髁粉碎性骨折，涉及外髁和肱骨小头，伴有外侧副韧带的断裂，故首先需要对粉碎的肱骨小头复位后使用克氏针临时固定，后在前侧置入T型桡骨小头接骨板及螺钉进行固定，再对外髁进行复位内固定，钢板至于外侧，以免对T型桡骨小头接骨板及螺钉产生影响，最后再对断裂的外侧副韧带进行修复。

术后还需要外固定2周左右的时间，拆线后需要进行肘关节的功能锻炼。以免出现肘关节的功能障碍以及骨化性肌炎的并发症。