中年男子因腰椎多节段退变行微创手术

主诉

腰痛伴左下肢疼痛5天

现病史

患者自诉5天前无明显诱因出现腰痛，伴左下肢疼痛，腰部活动受限，平躺休息时稍缓解，坐位及站立行走时疼痛加剧，在家休息几天后疼痛无明显缓解，严重影响工作和生活，今日来我院急诊就诊，行腰椎间盘CT提示：腰椎间盘突出。急诊医师查看病人后，拟“腰椎间盘突出症”收入我科进一步治疗。患者平车送入病房，本次起病以来，精神胃纳睡眠尚可，大、小便未见异常，体重无明显改变。

既往史

平素体健，否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”、“脑梗塞”、“肾病”等病史,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史，否认外伤史，2020年在外院行腰椎手术（具体不详），否认输血史。

查体

T: 36.7℃，P: 82次/分，R: 20次/分，BP: 124/74mmHg。

脊柱生理弯曲存在，腰背部分皮肤发红，皮温稍高，腰骶部压痛、叩击痛（+），腰及左下肢活动受限，左下肢直腿抬高试验（+），抬高30°即出现肢体疼痛，右下肢直腿抬高试验（-），左下肢踇趾背伸肌力5-级，余肌力未见明显异常，双下肢肌张力正常，末梢血运及感觉正常。

辅助检查

腰椎CT：

1.L4/5、L5/S1椎间盘膨出。

2.L3/4椎间盘中央型突出。

3.腰椎退行性变。

初步诊断

1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛  2.腰椎术后

诊断依据

1)因“腰痛伴左下肢疼痛5天。” 入院。

2) 脊柱生理弯曲存在，腰背部分皮肤发红，皮温稍高，腰骶部压痛、叩击痛（+），腰及左下肢活动受限，左下肢直腿抬高试验（+），抬高30°即出现肢体疼痛，右下肢直腿抬高试验（-），左下肢踇趾背伸肌力5-级，余肌力未见明显异常，双下肢肌张力正常，末梢血运及感觉正常。

3) 腰椎间盘CT：1.L4/5、L5/S1椎间盘膨出。2.L3/4椎间盘中央型突出。3.腰椎退行性变。

鉴别诊断

急性腰扭伤相鉴别: 

支持点：均有腰痛，腰部疼痛受限。 

不支持点：急性腰扭伤有明确外伤史，腰椎间盘CT无明显椎间盘突出表现。 结论：排除该诊断。

诊治经过

完善相关检查，排除手术禁忌症后，行单侧双通道脊柱内镜下L3/4椎管减压术+L4/5、L5/S1椎间盘髓核摘除术+脊神经根减压术 

 步骤如下：

1、患者取俯卧位，俯卧于脊柱托架上，腹部垫枕，C臂透视定位于L5/S1间隙，以L5/S1间隙为中心，左侧上方1.5cm标记V点，下方1.5cm标记W点，术野常规消毒，铺无菌巾。

2、于标记V、W点切开皮肤、皮下和腰背筋膜，V点约15mm，W点约7mm。工作套管逐级扩张，骨剥分离腰5椎板表层软组织，V点置入镜鞘，Ｗ点置入U型工作通道，再次C臂透视确认L5/S1间隙，位置无误后入镜，调节光源系统后，反复交替使用90°、45°等离子刀及髓核钳将视野内的软组织清理干净，显露好椎板间黄韧带和上下椎板缘。 

3、镜下使用各型磨钻进行L5椎板下缘、L5下关节突内侧缘、S1部分椎板上缘、侧隐窝成形，咬除部分黄韧带，可见黄韧带、神经根及硬膜与周围组织广泛粘连，仔细分离神经根周围粘连组织，后神经拉钩牵开硬膜及神经根显露椎间盘，见少量椎间盘髓核突出，交替使用髓核钳、椎间盘刀摘除突出的椎间盘（留作病理检查），等离子刀行纤维环成形，探查见神经根松解后游离度良好，入孔处松解完善，椎管压力明显减轻，硬脊膜搏动良好，术野无活动性出血。 

4、以L4/5间隙为中心，左侧上方1.5cm标记V点，于标记V、W点切开皮肤、皮下和腰背筋膜，上一步V点当做W点，并适当延长切口致15MM，V点约15mm。工作套管逐级扩张，骨剥分离腰4椎板表层软组织，V点置入镜鞘，W点置入工作通道，再次C臂透视确认L4/5间隙，位置无误后入镜，调节光源系统后，反复交替使用等离子刀及髓核钳将视野内的软组织清理干净，显露好椎板间黄韧带和上下椎板缘。 

5、镜下使用各型磨钻进行L4部分椎板下缘、L5部分椎板上缘、L4下关节突内侧缘及侧隐窝成形，咬除部分黄韧带，显露神经根及硬脊膜，神经拉钩牵开硬膜及神经根显露椎间盘，见椎间盘髓核突出，交替使用髓核钳、椎间盘刀摘除突出的椎间盘（留作病理检查），等离子刀行纤维环成形，探查见神经根松解后游离度良好，入孔处松解完善，椎管压力明显减轻，硬脊膜搏动良好，术野无活动性出血。 

6、以L3/4间隙为中心，同样的方法标记V、W点，并切开皮肤、皮下和腰背筋膜，工作套管逐级扩张，骨剥分离腰3椎板表层软组织，V点置入镜鞘，W点置入工作通道，再次C臂透视确认L3/4间隙，位置无误后入镜，调节光源系统后，反复交替使用等离子刀及髓核钳将视野内的软组织清理干净，显露好椎板间黄韧带和上下椎板缘。 

7、镜下使用各型磨钻进行L3两侧椎板下缘、L3下关节突内侧缘、L4两侧部分椎板上缘及两侧隐窝成形，咬除大部分黄韧带，显露神经根及硬脊膜，神经拉钩牵开硬膜显露椎间盘，探查未见明显明显髓核组织突出，继续探查示神经根松解后游离度良好，入孔处松解完善，椎管压力明显减轻，硬脊膜搏动良好，术野无活动性出血 

8、拔出内镜系统，拔出工作通道，清点各器械齐备无缺后，留置引流管2根，缝合切口。

诊断结果

1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5、L5/S1）

2.腰椎椎管狭窄（L3/4）

3.腰椎术后

本次病例的患者三个腰椎间盘突出以及椎管狭窄。目前这种多节段退变的病人正在逐步的年轻化，越来越多的年轻人出现腰椎椎管狭窄，腰椎间盘突出这种疾病。如果按照传统的手术方式，是需要切开植骨融合内固定治疗的，手术创伤大，恢复慢，术后并发症多，费用高等一系列问题。而本文采取腰椎ube技术进行微创治疗。只需要4个小洞就能够完成手术。存在着伤口小，恢复慢，患者满意费用低，并发症少，等多重优势。相比传统的单孔镜和多孔镜，可以完成更多的手术方式，更加安全。该例患者术后第1天，即可在腰围保护下下地治疗，术后5天安全出院，效果非常满意。