肺动脉栓塞----一例反复发生意识障碍的患者

主诉

发作性意识不清 20 小时。

现病史

20小时前无明显诱因家属发现患者呼之不应，可睁眼，不能言语，全身汗出，无肢体抽搐、二便失禁，无发热、咳嗽，当时未在意，未行特殊治疗，晨起 10点左右家属发现患者言语不清、四肢瘫软无力，无牙关紧闭、四肢抽搐，无双眼凝视、口吐白沫，家属遂拨打 120 至我院，门诊以“中风病”收入院。入院见患者，症状逐渐好转，神志清，精神差，未进食，大小便正常。

既往史

糖尿病病史 4 年余，口服降糖药物不详，血糖控制不详；高血压病史 2 年，血压最高不详，服用药物不详，具体控制不详；否认心脏病史，否认重大外伤史，否认输血史，预防接种随社会进行。

查体

T: 36.2℃，P: 80次/分，R: 22次/分，BP: 110/70mmHg。

神志清楚，言语正常，双眼粗测视野无缺损无复视。双侧瞳孔等大等圆，直径 2.5mm，对光反射灵敏。伸舌居中，舌肌有力。步态不稳，自动体位。四肢肌力 5 级，肌张力正常。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，Romberg 试验阴性，Romberg 加强试验阴性，原地踏步试验阴性，直立行走困难，双侧轮替试验正常，未见不自主运动，Dix-Hallpike试验阴性，Roll 试验阴性。病理征未引出。

辅助检查

CT 平扫 ：1.双侧基底节区及放射冠区腔梗；2.脑白质脱髓鞘，脑萎缩；3.所示双侧上颌窦及筛窦炎症；下肢血管彩超：右下肢动脉内膜稍厚，葡萄糖 9.6mmol/l； 肝功能测定:谷丙转氨酶 61U/L；谷草转氨酶59U/L；电解质:氯 97mmol/L；钙 2.08mmol/L；血浆 D-二聚体:D-二聚体测定 1.06mg/L FEU； 血常规:白细胞 9.92×10^9/L；中性粒细胞计数8.06×10^9/L；中性粒细胞百分比 81.30%。肺动脉 CTA 肺：1.右下肺动脉部分分支充盈缺损，提示肺动脉栓塞；2.双肺炎症；3.心影增大，主动脉钙化；4.所示肝脏钙化灶。

初步诊断

中医诊断： 中风 中经络 风痰阻络 西医诊断： 1.意识障碍查因 1）脑血管病 2）癔病 3）其他 2.高血压病 3.2 型糖尿病

诊断依据

（1）患者老年女性，75岁，以“发作性意识不清 20小时。”为主诉入院。（2）症状：发作性意识不清、言语不利。（3）既往有高血压病，糖尿病病史，有脑血管病相关危险因素。（4）.神志清楚，言语正常，双眼粗测视野无缺损无复视。双侧瞳孔等大等圆，直径 2.5mm，对光反射灵敏。伸舌居中，舌肌有力。步态不稳，自动体位。四肢肌力 5 级，肌张力正常。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，Romberg 试验阴性，Romberg 加强试验阴性，原地踏步试验阴性，直立行走困难，双侧轮替试验正常，未见不自主运动，Dix-Hallpike试验阴性，Roll 试验阴性。病理征未引出。（5）.辅助检查：CT 平扫 ：1.双侧基底节区及放射冠区腔梗；2.脑白质脱髓鞘，脑萎缩；3.所示双侧上颌窦及筛窦炎症；下肢血管彩超：右下肢动脉内膜稍厚，葡萄糖 9.6mmol/l； 肝功能测定:谷丙转氨酶 61U/L；谷草转氨酶59U/L；电解质:氯 97mmol/L；钙 2.08mmol/L；血浆 D-二聚体:D-二聚体测定 1.06mg/L FEU； 血常规:白细胞 9.92×10^9/L；中性粒细胞计数8.06×10^9/L；中性粒细胞百分比 81.30%。肺动脉 CTA 肺：1.右下肺动脉部分分支充盈缺损，提示肺动脉栓塞；2.双肺炎症；3.心影增大，主动脉钙化；4.所示肝脏钙化灶。

鉴别诊断

本病应与脑出血相鉴别,但脑出血常于体力劳动或情绪激动时发病，病情进展迅速，常伴有意识障碍，多有高血压病史，头颅 CT 显示高密度影，故可鉴别。

诊治经过

1.护理：内科护理常规，Ⅰ级护理。 2.饮食：低盐低脂糖尿病饮食，辨证膳食指导。3.进一步检查项目：血常规，血凝，肝肾功能，电解质，血脂，同型半胱氨酸，超敏C 反应蛋白，颅脑 CT，颅脑 MRI，颅脑 MRA，心脏彩超，颈部血管彩超等查找危险因素，评估血管情况。4.中医治疗措施：中药封包治疗(胃脘部及腹部)1 次/日，健脾温阳通络，中药贴敷：胆南星、川芎、黄芩研为细末，白醋调为糊状，外敷双侧涌泉穴 1 次/日以泄热化痰通络，耳针（内分泌、神门、肾、胃、肝）1 次/日以通络5.西医治疗措施：完善检查，给予改善脑循环、补液等对症支持治疗。结合肺动脉 CTA，支持肺动脉栓塞诊断，监护、吸氧，给予抗凝、改善循环等治疗，行下腔静脉造影及下腔静脉滤器植入术。经过10天治疗后，患者诉症状较前明显好转，饮食、睡眠一般，二便正常，查体：神志清，精神可，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿啰音，四肢肌力、肌张力正常。

诊断结果

中医诊断： 喘病 湿热瘀阻 西医诊断： 1.肺动脉栓塞 下腔静脉滤器置入术后 2.高血压病 3.2 型糖尿病

肺动脉栓塞最主要的原因，主要是肺血栓栓塞，脂肪栓塞和羊水栓塞，空气栓塞等。肺血栓栓塞是最常见原因，栓子的大部分来源下腔深静脉。常见诱因为高龄、妊娠、肥胖、手术、骨折。肺栓塞时导致肺部的血流减少，通气血流比例的失调，出现低氧血症或者是代偿性的过度通气。主要临床表现为休克低血压突发的胸痛呼吸困难，常常病情危急，病情变化比较快，愈后比较差，需要及时治疗。主要治疗方法是监护病人的生命体征，抗凝治疗、溶栓或者肺动脉血栓的摘除、放置腔静脉滤器等。该疾病早期的诊断很重要，主要与冠心病肺炎，主动脉夹层等做出鉴别诊断，结合冠脉cta，一旦确定诊断，应立即进行治疗。