髁间窝狭窄是女性膝关节前交叉韧带损伤的重要因素

主诉

扭伤致右膝关节疼痛、肿胀伴活动受限16天

现病史

患者入院前16天右膝不慎扭伤，伤后右膝关节疼痛、肿胀伴活动受限，走路不稳、晃动，无头痛头晕，无恶心呕吐，无发热畏寒，伤后曾到外院门诊就诊，行MRI示“1.右胫骨平台外后侧及股骨外侧髁骨髓水肿，伴关节囊腔积液；2.右前交叉韧带断裂（III级）；后交叉韧带及前外侧韧带损伤（拟II级）；3.右膝关节退行性变考虑内外侧副韧带损伤、水肿”，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“右膝关节前交叉韧带断裂”收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

既往史

既往有“右膝、右踝扭伤”病史，未规范诊治，否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、否认糖尿病、否认冠心病等疾病史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.7℃，P: 81次/分，R: 20次/分，BP: 120/71mmHg。

身高:165cm  体重:63Kg  体表面积:1.69 m2   一般情况：发育正常，营养良好，自主体位，步入入室，神志清楚，表情自如，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。 胸部：胸骨无压痛，乳房正常对称。 胸廓：胸廓未见异常。 肺脏：呼吸规整，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界未见异常，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无周围血管征。 腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及,Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。 肛门、直肠、外生殖器：肛门外生殖器外观正常。 脊柱、四肢：脊柱正常生理弯曲，四肢详见专科情况。 神经系统：双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 专科情况：右膝关节稍肿胀，内、外侧关节间隙压痛，前抽屉试验阳性，轴移试验阳性，侧方应力试验阴性，右足趾活动、感觉、血运正常。余肢体未见明显异常。

辅助检查

2024-4-23外院MRI：1.右胫骨平台外后侧及股骨外侧髁骨髓水肿，伴关节囊腔积液；2.右前交叉韧带断裂（III级）；后交叉韧带及前外侧韧带损伤（拟II级）；3.右膝关节退行性变考虑内外侧副韧带损伤、水肿。

初步诊断

1.右膝关节前十字韧带完全断裂 2.右膝关节后十字韧带损伤（II级） 病例分型:B型

诊断依据

1.外伤史：下楼梯时不慎扭伤；2.查体：右膝关节稍肿胀，内、外侧关节间隙压痛，前抽屉试验阳性，后抽屉试验可疑阳性，侧方应力试验阴性，右足趾活动、感觉、血运正常。余肢体未见明显异常。3.辅助检查：2024-4-23外院MRI：1.右胫骨平台外后侧及股骨外侧髁骨髓水肿，伴关节囊腔积液；2.右前交叉韧带断裂（III级）；后交叉韧带及前外侧韧带损伤（拟II级）；3.右膝关节退行性变考虑内外侧副韧带损伤、水肿。

鉴别诊断

1.半月板损伤：膝关节扭伤时可出现二联征，即前交叉韧带损伤时半月板膝关节半月板损伤，核磁共振可明确。

2.膝关节内侧副韧带损伤：严重的膝关节损伤时可出现三联征，伤及内侧副韧带，可通过查体及核磁共振明确。

诊治经过

入院完善右膝关节正侧位片，排除膝关节有无内翻外翻畸形或者胫骨平台后倾角过大。完善术前准备后，择期行关节镜下右膝关节清理+取自体肌腱移植重建右膝前交叉韧带术。术中发现右膝髁间窝严重狭窄，前交叉韧带纤维完全断裂。 手术步骤：先取右膝关节向内侧切口约3cm，切开皮肤皮下组织及肌筋膜，显露半腱肌股薄肌肌腱，分别自其止点处切断，用取腱器向肌腹部采取肌腱，长25cm，缝合切口内肌筋膜；于髌腱内外侧分别用尖刀切通关节腔，并钝性扩通关节镜及操作通道；置入关节镜，检查膝关节腔，所见同上述；用刨刀清除术野内增生的滑膜；清除损伤的前交叉韧带，扩大髁间窝，并分别于前交叉韧带股骨侧作隧道至股骨下段外侧，于前交叉韧带胫骨侧作隧道至胫骨平台下内侧，将所取得肌腱编织成形并近端悬挂一枚带袢钛板自胫骨通道牵至股骨通道中，并使带袢钢板横转位悬挂于股骨下段外侧以固定肌腱股骨侧，调整肌腱松紧度，于胫骨通道打入一枚聚乳酸羟基磷灰石界面螺钉固定以固定肌腱胫骨侧。检查膝关节重建后前交叉韧带松紧度合适，抽屉试验阴性。 术中对髁间窝进行了彻底的扩大成型，确保移植的韧带不会产生任何撞击。 术后冰敷，抗炎换药，消肿，功能锻炼，恢复良好。

诊断结果

1.右膝关节前十字韧带完全断裂；2.右膝关节后十字韧带损伤（II级）

女性膝关节前交叉韧带损伤的机制可分为接触性与非接触性，接触性指的是暴力直接作用于膝关节，导致前交叉韧带断裂。而女性在日常生活或者运动中，却经常发生非接触性的交叉韧带损伤，比如在运动中扭伤，在下楼梯时扭伤，甚至有些在健身房举重深蹲起立后出现前交叉韧带损伤。为什么女性的前交叉韧带容易出现损伤？根据文献研究，女性的下肢生物力学、解剖结构与男性有先天的差异，这些差异包括包括股骨髁间窝变窄和前交叉韧带偏小、韧带松弛度增加、运动反射时间慢、股四头肌力量和腘绳肌力量的不平衡、雌激素水平波动等。 在这些因素中，髁间窝狭窄是导致女性前交叉韧带损伤的常见因素，在日常临床工作中，发现许多女性患者受伤时暴力较小，但核磁共振或者CT可发现膝关节的髁间窝空间狭窄。当髁间窝狭窄的患者，前交叉韧带在膝关节出现过伸或者扭转时极易出现韧带纤维与髁间窝侧壁碰撞而产生断裂。 该例女性患者仅是在下楼梯时不慎扭伤膝关节，就出现了前交叉韧带断裂，在核磁共振及术中发现明显的髁间窝狭窄。对于此类的患者，在进行韧带重建时，必须要进行髁间窝扩大成型，需要对髁间窝的顶部及侧壁进行打磨扩大，若不进行成型，移植的韧带会受到碰撞而出现断裂，很快导致韧带失效。 因此对于女性来说，在运动中及日常生活当中，均有注意爱护膝关节，避免动作过大或者动作变形后出现前交叉韧带损伤。