诱导前突发快速房颤致手术终止

主诉

不慎摔伤腰背部一天余

现病史

患者自诉于一天前不慎摔伤腰背部，当即感腰背部剧痛，伴腰背部功能障碍，未感麻木，无头胸腹部疼痛，无出汗口渴及昏迷，未经诊治，急来我院，门诊拍片提示“胸12椎体压缩性骨折”，以 胸12椎体压缩性骨折 收入院。病程中，患者精神、睡眠、体力、食欲欠佳，大小便未解。

既往史

自诉有糖尿病、高血压病史多年（自行服药控制具体不详），无冠心病等其它不良病史。

查体

T: 37℃，P: 79次/分，R: 20次/分，BP: 190/108mmHg。

神清，头面部无畸形，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软伸舌居中，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音清，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及异常心音，腹平软，无压痛反跳痛。 专科情况：腰背部肿胀、压痛、轴向叩击痛，患肢活动受限，患肢远端感觉、运动及血循环正常，鞍区感觉存在，病理征阴性。

辅助检查

门诊拍片提示“胸12椎体压缩性骨折” 糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白A1c 6.5 %，血脂：甘油三酯 0.54 mmol/L、总胆固醇 3.54 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 1.51 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 1.69 mmol/L，血糖测定：葡萄糖 7.53 mmol/L，肾功能：尿素 9.97 mmol/L、肌酐 93.10 μmol/L、尿酸 323.00 μmol/L，肝功能：总胆红素 13.9 μmol/L、直接胆红素 2.9 μmol/L、间接胆红素 11.0 μmol/L、天门冬氨酸氨基转移酶 18.0 U/L、丙氨酸氨基转移酶 13.7 U/L，电解质：钾 4.45 mmol/L、钠 138.5 mmol/L、氯 103.4 mmol/L，凝血全套：纤维蛋白原含量 4.36 g/L、D-二聚体 1.94 mg/L， 血常规：白细胞计数 4.80×10^9/L、红细胞计数 3.56×10^12/L、血红蛋白 112 g/L、血小板计数 171×10^9/L、中性粒细胞百分数 64.40 %、淋巴细胞百分数 23.70 %。 CT检查（新）:胸椎.(平扫+三维重建+骨三维成像)：检查意见：1、胸12椎体压缩性骨折，相应层面骨性椎管变窄；2、胸12椎体棘突骨折；3、胸椎退行性改变；2024-01-15 彩超检查:心脏常规+心功能+室壁运动分析(常规),双侧颈动脉、椎动脉(常规),双下肢动脉及静脉(常规)：检查意见：双侧颈动脉内中膜增厚伴左侧斑块；主动脉瓣钙化斑；左室舒张功能减低；双下肢动脉可显示段内中膜增厚伴散在细小斑块；双下肢深静脉可显示段血流通畅；左侧小腿浅静脉迂曲增宽。2024-01-16 磁共振检查(MRI):胸椎(平扫)：检查意见：1、胸12椎体压缩性骨折并附件骨折，小骨片后移、相应椎管腔变窄，脊髓稍显受压；2、胸椎退行性改变；3、双侧胸腔线状积液；数字化摄影(DR):胸部(正侧位)：检查意见：两肺野未见明显活动性病变。

初步诊断

胸12椎体压缩性骨折；2型糖尿病；原发性缓进型高血压病2期

诊断依据

70岁老年女性患者，既往有糖尿病、高血压病史，自行口服药物治疗；此次入院有明确的外伤史 1.主诉：不慎摔伤腰背部一天余 2.专科情况：腰背部肿胀、压痛、轴向叩击痛，患肢活动受限，患肢远端感觉、运动及血循环正常，鞍区感觉存在，病理征阴性 3.门诊及院外重要检查结果：门诊拍片提示“胸12椎体压缩性骨折”心电图示房早 T波改变

鉴别诊断

与骨肿瘤病理性骨折相鉴别：体质消瘦，恶病质，依据X线片、CT／MRI见肿瘤骨、骨质破坏等可资鉴别。

诊治经过

诊疗计划：1.完善相关辅助检查（血常规、生化全套、心电图等）；2.予以活血消肿及抗炎止痛对症治疗；3.择期行手术治疗；4.向患者及家属详细交代病情及风险。 患者拟在局部浸润麻醉俯卧位下行经皮球囊扩张椎体成形术，请上级医院教授会诊手术。患者入室后开放静脉，面罩给氧，常规监测NIBP  EKG SPO2 HR RR，教授仔细询问病史及阅片后认为该患者不宜进行预订的经皮球囊扩张椎体成形术，需在插管全麻俯卧位下手术，当班麻醉医生立即进行评估，认为该患者术前准备不充分，ASA3级，需请示上级医生。骨科医生强烈要求全麻下立即手术。当班医生充分准备后拟实施插管全麻，该患者心电图显示心率不齐。脉搏50bpm，心率160bpm，心房纤颤，骨科请心内科当班医师来手术间会诊认为心电图显示房早，不予处理，麻醉医生对该患者实施麻醉提反对意见。骨科医生执意手术，超声引导下左桡动脉穿刺置管测压后遂慢诱导，给予依托咪酯乳剂10mg，舒芬太尼20ug，地米5mg，维库溴铵6mg后，患者血压骤降至46/23mmHg，心率170bpm，立即给予升压降心率处理，再次请心内科会诊，插管接麻醉机行控制呼吸。家属述患者无心脏病，但有精神病，一直口服氯氮平治疗。心内科医师到场后指导给予西地兰0.4mg缓慢静推，其他同意麻醉科处理，去甲泵入维持循环，机控呼吸等待患者苏醒，期间再发房颤，20min后患者达到拔管时机立即拔除气管导管，送ICU继续治疗。给予胺碘酮泵注，多次再发快速房颤，患者拒绝进一步检查，强烈要求转院。积极治疗房颤，待病情稳定后自行出院。

诊断结果

胸12椎体压缩性骨折；2型糖尿病；高血压；精神病；快速房颤

1，这是一局部浸润麻醉转全麻后诱导前突发快速房颤致手术终止的麻醉病例； 2，老年女性患者，合并糖尿病高血压病史多年，隐瞒精神病病史，此次因外伤入院拟在局部浸润麻醉下行经皮球囊扩张椎体成形术，上级医院教授到院仔细询问病史及阅片后认为应更改手术方案，但要实施气管内全麻。而局部麻醉预期手术一般准备未充分，达不到全身麻醉条件，麻醉十分被动，匆忙上马容易出问题，该例患者即是如此，麻醉诱导前突发快速房颤，紧急处理无好转，医生叫停手术，患者家属十分不满意，但是为了患者安全停手术在所难免； 3，麻醉科及骨科与患者家属有效沟通后患者家属表示理解，并积极配合治疗原发疾病房颤，病情稳定后出院。