【基本信息】男、63岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.急性脑梗死 2.颈内动脉夹层(左侧C1段)
【治疗方案】在全身麻醉下行急性脑梗死动脉取栓手术等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】颈内动脉夹层误判成慢性狭窄闭塞
发现言语不利伴右侧肢体无力5小时余
患者5小时前(9小时前曾做过早饭)被人发现言语障碍,表现为口齿含糊,有理解障碍,神志尚清楚,伴右侧肢体无力,抬举困难,无法行走,左侧肢体活动正常,症状持续存在,2.5小时前被送至急诊。
否认高血压、糖尿病、心房颤动;
饮白酒半斤/天×40余年,未戒;吸烟20支/天×40余年,未戒;
T: 36.9℃,P: 76次/分,R: 18次/分,BP: 152/89mmHg。
本次发病前mRS评分为0分,NIHSS评分为0分,本次发病后mRS评分为4分,NIHSS评分为14分;GCS评分为14分。神志清,感觉性失语,口齿不清,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,眼球各方向活动自如,无眼球震颤,双侧额纹对称,右侧鼻唇沟变浅,口角右歪,伸舌不合作,颈软,无抵抗,右侧肢体肌力2级,左侧肢体肌力5级,四肢肌张力正常,四肢腱反射(++),双侧肢体深浅感觉正常,右侧巴氏征阳性,左侧巴氏征阴性。两肺呼吸音清,未及干湿啰音,心律齐,无杂音,腹软。
2024年1月25日 头颅CT提示左侧额顶颞岛叶脑梗死;头颈CTA提示左侧颈内动脉闭塞;头颅CTP检查提示左侧大脑半球脑灌注异常,全脑核心梗死区体积为26.0ml,Mismatch体积为43.1ml,Mismatch比值2.7。
1. 急性脑梗死 2. 颈内动脉闭塞(左侧)
患者老年男性,既往有长期吸烟酗酒等动脉粥样硬化危险因素,本次急性起病,主诉为发现言语不利伴右侧肢体无力5小时余。查体表现为感觉性失语,口齿不清,右侧肢体肌力2级,右侧巴氏征阳性,NIHSS评分14分。脑平扫CT提示左侧大脑半球脑梗死,同时排除了出血。头颈CTA检查提示左侧颈内动脉闭塞。
1.脑出血:发病年纪相比脑梗死更轻,起病更急骤,且多在活动时或者情绪激动的时候发病,除神经系统局灶性缺失症状以外,常伴有头痛、呕吐、意识障碍等全脑受损症状,脑CT检查提示高密度出血灶,结合本患者症状表现及脑CT表现,目前不予考虑。 2.低钾性周期性麻痹:可表现为肢体无力,但所以双侧对称性无力为主,近段重于远端,不累及颅神经支配肌肉,本患者为偏侧肢体无力,同时伴有言语障碍,故可排除。
术前诊治思路:1.患者超静脉溶栓时间窗,且CT已部分显影,有溶栓禁忌,故未行溶栓治疗;2.左侧颈内动脉长节段闭塞,无房颤,有长期吸烟,考虑慢性狭窄继发急性闭塞可能性大,结合CTP结果,有急诊血管内介入治疗指征,预期手术风险较高,预后较差,患方商量后决定手术,遂急诊在全身麻醉下行急性脑梗死动脉取栓手术治疗。 术前用药:替罗非班27ml/h维持半小时,后改7ml/h持续维持,即0.4ug/(kg.min)半小时,后0.1ug/(kg.min)持续维持。 术中过程:术中造影提示左侧颈内动脉起始段闭塞,予中间导管抽吸1次,抽出长约2cm左右红色血栓,抽吸后左侧颈内动脉完全再通,远端血流恢复至TICI分级3级,造影见左侧颈内动脉C1段动脉夹层,伴有壁间血肿,予球囊封堵夹层破口5分钟后夹层没有明显好转,遂植入1枚阿波罗支架,复查造影颈内动脉夹层修复,血管恢复正常,手术成功。 术后用药:术后持续替罗非班(7ml/h)维持24小时,复查脑CT未见明显出血转化后,予阿司匹林肠溶片100mg 每日1次联合氯吡格雷75mg 每日1次(首次300mg负荷)双抗治疗,其中替罗非班停用前与双抗治疗重叠3小时。术后即刻开始予阿托伐他汀钙片40mg 每日1次联合依折麦布10mg 每日1次强化降脂,依达拉奉右莰醇注射液30ml 静脉滴注 每日2次清除氧自由基,丁苯酞氯化钠注射液100ml 静脉滴注 每日2次改善脑循环,临时予地塞米松10mg静脉推注、甘露醇注射液125ml静脉滴注减轻脑水肿等综合治疗。 预后:术后7天后,患者症状明显改善,神志清楚,言语利落,无头痛头晕,无恶心呕吐,无饮水呛咳,无吞咽困难,右上肢活动稍欠利,余肢体活动正常,双侧巴氏征阴性,NIHSS评分1分。 出院带药:阿司匹林肠溶片100mg 口服 每日1次,氯吡格雷75mg 口服 每日1次,阿托伐他汀钙片20mg 口服 每日1次,依折麦布10mg 口服 每日1次,雷贝拉唑10mg 口服 每日1次。
1.急性脑梗死 2.颈内动脉夹层(左侧C1段)
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