【基本信息】女、73岁、退休
【发病原因】病因不明
【临床诊断】左、右胫骨平台骨折,左肱骨近端骨折,左腓骨头骨折
【治疗方案】分期行左肱骨近端及双侧胫骨平台骨折切开复位内固定术等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】左、右胫骨平台骨折,左肱骨近端骨折,左腓骨头骨折
跌倒致全身多处疼痛活动受限4小时
患者自诉入院前约4小时不慎跌倒,致全身多处外伤,伤处疼痛,以双膝、左肩、左腕等处疼痛明显,伴活动障碍,伤后无晕厥、昏迷,无心悸、胸闷,无恶心、呕吐,无气促及呼吸困难等症状,即到我院急诊科就诊,查X线示“1.双侧胫骨平台骨折;2.左肱骨近端骨折”,急诊遂拟“1.双侧胫骨平台骨折;2.左肱骨近端骨折”收入院。患者伤后,神清,精神可,未进食,未解大小便。
既往有“高血压”病史,服用“苯环酸氨氯地平、氯沙坦片”,血压控制可。因“乳腺癌”行乳腺癌根治术及化疗,恢复可,有“心脏瓣膜病”史,有因股骨颈骨折外外院右侧人工髋关节置换术病史。否认肝炎、结核、传染病史,否认输血史、否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
T: 36.7℃,P: 79次/分,R: 20次/分,BP: 159/74mmHg。
一般情况:发育正常,营养良好,被动体位,步入入室,神志清楚,表情痛苦,查体合作。 皮肤黏膜:全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官:头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜未见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大同圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常,伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。 颈部:颈软无抵抗,气管居中,颈动脉搏动未见异常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,无压痛、震颤、血管杂音。 胸部:胸骨无压痛,乳房正常对称。 胸廓:胸廓未见异常。 肺脏:呼吸规整,呼吸运动未见异常,肋间隙未见异常,语颤未见异常。叩诊清音,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干、湿性罗音,无胸膜摩擦音。 心脏:心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处,心界未见异常,心率79次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。 周围血管:无周围血管征。 腹部:腹平坦,无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,胆囊未触及,Murphy氏征阴性,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音未见异常,4次/分。 肛门、直肠、外生殖器:肛门外生殖器外观正常。 脊柱、四肢:脊柱正常生理弯曲,四肢查体详见专科情况。 神经系统:双侧肱二、三头肌腱反射未见异常,双侧膝、跟腱反射未见异常,双侧病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。 专科情况:全身散在挫伤,局部淤肿,触痛,左肩、左上臂肿胀,压痛,可触及骨擦感,肩关节活动障碍,左腕部畸形、肿胀,压痛,可触及骨擦感,左腕活动障碍,左手活动、感觉、血运可。双膝肿胀,压痛,可触及骨擦感,双膝关节活动障碍,双足活动、感觉、血运可。余肢未见明显异常。
2024-02-14 检查项目: X线DR照片(正侧位片)_左肩、左膝、右膝 急诊报告:左肩片:1.左肱骨近端骨折。双膝片:2.左胫骨平台骨折。 3.左腓骨头骨折。 4.右胫骨平台骨折。5.未除外右膝关节半脱位,请结合临床。6.双膝关节软组织肿胀,双髌上囊积液。7.所见双膝关节退行性改变。建议复查或进一步检查,除外隐匿性骨折。
1.左、右胫骨平台骨折 2.左肱骨近端骨折 3.左腓骨头骨折 4.左桡骨远端骨折 5.高血压病2级(高危) 6.多处挫伤
1.病史 有明确外伤史;2.体征:全身散在挫伤,局部淤肿,触痛,左肩、左上臂肿胀,压痛,可触及骨擦感,肩关节活动障碍,左腕部畸形、肿胀,压痛,可触及骨擦感,左腕活动障碍,左手活动、感觉、血运可。双膝肿胀,压痛,可触及骨擦感,双膝关节活动障碍,双足活动、感觉、血运可。余肢未见明显异常。3.辅助检查:2024-2-14 我院 X线DR照片(正侧位片)_左肩、左膝、右膝 左肩片:1.左肱骨近端骨折。双膝片:2.左胫骨平台骨折。3.左腓骨头骨折。4.右胫骨平台骨折。5.未除外右膝关节半脱位,请结合临床。6.双膝关节软组织肿胀,双髌上囊积液。7.所见双膝关节退行性改变。
1.左肩关节脱位:肩关节空虚感、弹性固定,轻度肿胀,X线可明确诊断。 2.膝关节脱位:膝关节旋转畸形,复位后出现膝关节前后、侧方不稳定,核磁共振可明确。
入院后完善CT检查,提示:1.轻度脑萎缩。必要时MRI进一步检查。2.考虑两肺肺血坠积效应,不除外合并少许慢性炎症。3.左肺下叶后基底段实性结节,建议年度复查。4.左肱骨近端骨折。5.双侧胫骨平台骨折。左侧腓骨头骨折。双侧髌上囊积脂血症。双侧膝关节腔积液。双膝关节周围软组织肿胀。心脏彩超提示1.各房室大小及瓣膜回声未见明显异常 2.血流色彩及频谱未见异常3.左心功能测定:EF:67%,FS:37%。 入院后即予肢体制动、骨折复位固定,抗炎补液,抗凝预防血栓,雾化吸入预防肺炎,会阴护理预防泌尿系感染,并且适当改善营养情况,使用抗骨质疏松治疗方案。分期行左肱骨近端及双侧胫骨平台骨折切开复位内固定术。一期先行左肱骨近端骨折切开复位内固定术,术中见左肱骨近端粉碎性骨折,碎骨块大小约0.5×0.5×1cm至3×2×1cm,骨折端明显移位,肩袖撕裂,左侧喙肱韧带断裂,肱二头肌长头腱部分断裂,左侧旋肱前动脉断裂,局部血肿约100ml。 手术处理:左肩关节前内侧作一长约11CM的弧形切口,逐层切开皮肤,使用高频电刀(高频消融止血手术电极)切开皮下组织、深筋膜,将筋膜皮瓣向内外侧适当游离掀开,显露三角肌与胸大肌联合处的头静脉及三角肌的锁骨附着部,于三角肌前缘外侧0.5cm沿三角肌纤维方向作分开三角肌的切口,保留一狭条三角肌纤维与头静脉一并向内侧牵开,因为显露困难,切断约3cm三角肌止点。将三角肌向外侧牵开并将肩关节内旋,显露旋肱前动脉,探查上肢血管,将旋肱前动脉两断端分别以丝线结扎止血。切开部分骨折端骨膜,骨膜下剥离,充分显露肱骨骨折端,清除局部血肿,清理肩峰下及盂肱关节内的血肿与碎骨片,将大结节碎骨片复位后,于冈上肌止点处以1-0维乔线缝合固定冈上肌止点,将维乔线端进入锁定钢板上端固定孔中。 术中注意保护头静脉,于肱骨头近端打入两枚2.5mm克氏针,通过撬拨及摇杆技术,复位骨折,置入4孔肱骨近端锁定接骨板(纯钛)1块,钢板位于肱二头肌长头腱外侧缘处。透视引导下,打入1枚头部克氏针临时固定,于肱骨骨折远端打入一枚加压螺钉,透视后见骨折端对线对位佳,肱骨近端钢板与肱骨相伏贴。透视引导下,逐个拧入螺钉,检查固定牢固,透视骨折对位对线良好。以2-0薇乔线修复关节囊韧带,5号爱惜帮线修复肩袖,微乔线修复喙肱韧带、微乔线间断缝合修复肱二头肌长头腱,活动肩关节,无阻挡,活动顺畅。第一期手术平稳后,一周后行双侧胫骨平台骨折切开复位内固定术,术中输血2单位。术后予抗炎、抗凝、雾化吸入,下肢气压泵,中频理疗治疗,定期换药。经过治疗后患者病情平稳,恢复良好,逐步进行功能锻炼。复查X线提示左肱骨、双侧胫骨平台骨折复位及固定良好。
1.左、右胫骨平台骨折;2.左肱骨近端骨折;3.左腓骨头骨折;4.左桡骨远端骨折;5.高血压病2级(高危);6.多处挫伤 7.左肩肱二头肌长头腱部分断裂 8.左肩肩袖撕裂
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