肩关节镜下治疗肩胛盂骨性Bankart损伤合并巨大肩袖撕裂

主诉

跌倒致右肩部疼痛伴活动障碍约7天

现病史

患者自诉约7天前因跌倒致右肩部着地，伤后出现右肩部疼痛伴活动障碍，上举外展困难，伤后无头晕，无胸闷、胸痛，未及时就医，上述症状无好转，于2023年12月27日到外院医院就诊，完善右肩三维CT示：右肩关节盂骨折。为进一步诊疗遂来我院门诊就诊，门诊以“右肩关节盂骨折”收入院。患者伤后至今，神清，精神可，食欲、睡眠一般，大小便正常，体重无明显改变

既往史

既往有高血压病史，口服硝苯地平缓释片20mg qd治疗，未规律监测，长期口服阿托伐他汀治疗。否认肝炎、结核、传染病史，否认否认糖尿病、否认冠心病等疾病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.5℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 128/87mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，自主体位，步入入室，神志清楚，表情自如，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。 胸部：胸骨无压痛，乳房正常对称。 胸廓：胸廓未见异常。 肺脏：呼吸规整，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界未见异常，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无周围血管征。 腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及,Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。 肛门、直肠、外生殖器：肛门外生殖器外观正常。 脊柱、四肢：脊柱正常生理弯曲，四肢详见专科情况。 神经系统：双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 专科情况：右肩稍肿胀，局部压痛，肩关节活动障碍，不能外展及上举，肩关节前向不稳定，恐惧试验阳性，右手感觉、活动及血运可。左上肢及双下肢未见外伤畸形。

辅助检查

2023-12-30 X线：1.考虑两下肺少许（慢性？）炎症性改变。2.主动脉弓钙化。3.右肩关节盂局部骨皮质欠规整，骨折待排。 4.所见右肩峰、肱骨大结节少许骨质增生，右肩部软组织区见少许斑点状高密度影（考虑钙化灶）。5.右侧肩峰呈弯曲型，肩峰-肱骨头间距约8mm。

初步诊断

初步诊断: 1.右肩关节盂骨折 2.高血压 病例分型:A型

诊断依据

1.病史：患者因“跌倒致右肩部疼痛伴活动障碍约7天。”于2023-12-29 17:34入院；既往有高血压病史；2.查体：右肩稍肿胀，局部压痛，肩关节活动障碍，右手感觉、活动及血运可。左上肢及双下肢未见外伤畸形；3.辅助检查：2023年12月27日外院右肩三维CT示：右肩关节盂骨折。

鉴别诊断

1.肩关节脱位：可有伤侧肩关节空虚感，杜加征阳性，关节弹性固定，X线可排除。 2.肩袖撕裂：老年人肩关节外伤后容易发生肩袖撕裂，因此需行核磁共振检查以明确诊断。

诊治经过

入院后完善术前检查，排除手术禁忌症，完善右肩CT三维重建提示：右肩关节盂可见骨质断裂，骨折块分离，余所见右肩关节骨质结构完整，未见明确骨折及脱位征象。右肩部软组织肿胀。右肩峰、肱骨近端、关节盂骨质增生。核磁共振提示：1.考虑右冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及肌腱、喙肱肌损伤，关节盂下唇撕裂性骨折，相应关节盂中下部、肱骨头背外侧骨质水肿。2.右肩峰下-三角肌滑囊、关节囊积液；右侧肱二头肌腱鞘少量积液。3.考虑右冈上肌腱损伤。根据查体及放射学检查，确认患者存在右肩关节盂骨折、冈上肌巨大撕裂，由于肩胛盂骨折涉及面积大于20%，肩袖完全撕裂，保守治疗无效，择期行关节镜下右肩关节盂唇修复、盂肱韧带修复、肩胛盂骨折复位内固定+肩袖修复术，关节镜下见右肩胛盂前下方撕脱骨折，撕脱的骨折块连带有盂唇、盂肱韧带及关节囊组织，盂唇出现中断，撕脱的骨块及盂唇复合体向前下方移位，周围疤痕粘连，盂肱关节内可见骨软骨碎片，肱骨头软骨损伤。右肩冈上肌完全撕裂，呈L型撕裂，撕裂的肩袖组织回缩到肩胛盂水平。术后予肩肘腕吊带悬吊固定，功能锻炼。

诊断结果

1.右肩关节盂骨折 2.右肩冈上肌巨大撕裂 3.高血压

人体在摔倒时，由于潜意识的因素，往往先用手撑地，导致肩关节受到由后向前的反作用力，导致肩关节向前下方脱位或者出现肩胛盂前下方骨折，该患者未出现肩关节脱位，但出现了肩胛盂骨性的损伤，称为骨性Bankart损伤，该类损伤不但涉及骨折，还合并肩盂唇、关节囊及盂肱韧带的撕裂，若骨折范围累及肩胛盂的面积大于20%，则可导致肩关节前方不稳定，预后有肩关节不稳或者习惯性脱位的风险。一旦发现，及早进行制动与固定，可恢复部分功能，但手术治疗可大大提高肩关节的稳定性，利于功能及劳动能力的恢复。目前大部分的肩胛盂撕脱骨折均可在肩关节镜下微创治疗，避免了切开手术，术后恢复较快。而对于老年人，出现肩关节严重外伤，需注意排除是否合并肩袖撕裂，该患者伤后出现抬肩无力，磁共振显示冈上肌出现巨大撕裂，保守治疗几乎无效，不得不进行肩袖修复，修复肩袖的同时进行肩胛盂骨折的复位及固定。目前关节镜下修复骨性Bankart损伤常用的内固定物为锚钉，可使用金属或者非金属锚钉，可使用带线锚钉或者无结锚钉修复。修复后需让患者定期复诊，指导功能锻炼，避免关节粘连与僵硬。