【基本信息】男、57岁、工人
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.右肩部巨大肩袖损伤(冈上肌、冈下肌、肩胛下肌);2.右肩肱二头肌长头腱部分断裂;3.右肩皮肤软组织感染
【治疗方案】在全麻下行右肩关节清理+肩袖损伤修复术等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】右肩部巨大肩袖损伤(冈上肌、冈下肌、肩胛下肌)
跌倒致右肩疼痛伴活动受限约16天
患者于16天前被他人碰撞后摔倒,右上肢先着地,致右肩疼痛伴活动后受限, 手臂上举乏力,伤后无昏迷,无头痛头晕,无胸痛胸闷,无腹痛腹胀等不适。我院急诊就诊,查右肩正侧位未见异常,口服消炎镇痛药物治疗,后自行中药外敷,右肩疼痛缓解,但右肩活动障碍仍存在,现为进一步治疗来我院门诊就诊,门诊以“右肩部肩袖损伤”收入院。自发病以来,病人精神状态良好,体力情况良好,食欲食量正常,睡眠情况良好,体重无明显变化,大便正常,小便正常。
无特殊
T: 36.3℃,P: 65次/分,R: 20次/分,BP: 142/91mmHg。
一般情况:发育正常,营养良好,全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹、皮下无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜未见异常,眼球运动未见异常,瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,外鼻无畸形,口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。 颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常。呼吸规整,呼吸运动未见异常。心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处,心界未见异常。腹平坦,无腹壁静脉曲张、腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏肋下未触及。肛门外生殖器外观正常。脊柱、四肢:脊柱正常生理弯曲。神经系统未见异常。 专科情况:右肩可见多处皮肤红肿、皮肤破损创面,轻压痛,未触及骨擦音骨擦感,右肩关节疼痛弧存在,Neer征阳性,右肩上举、外展、外旋活动受限,不能抗阻,Jobe征阳性,右手感觉、活动、血运可。
我院X线检查:右肩关节未见异常。 右肩肌骨超声提示右侧肩袖损伤。
1.右肩部肩袖损伤 2.右肩皮肤软组织感染
1.病史:外伤致右肩疼痛伴活动受限约16天。
2.查体:右肩可见多处红肿、皮肤破损创面,轻压痛,未触及骨擦音骨擦感,右肩关节上举、外展、外旋活动受限,Neer征及Jobe征阳性,符合肩袖损伤体征。
3.辅助检查:右肩肌骨超声提示右侧肩袖损伤。
鉴别诊断: 1.肩周炎:以肩关节疼痛和活动不便主要症状,病变特点是疼痛广泛、功能受限广泛,压痛广泛,疼痛白天轻、夜间重,上肢受限,一般可自愈,常由肩周反复运动、肌腱长期积累劳损所致。 2.钙化性肌腱炎:是钙盐沉积在肩袖所致,疼痛剧烈,被动活动正常。 3.颈椎椎间盘突出症:颈后侧及后背部放射痛,也可表现为上肢神经根型疼痛,可放射至指端。通过查体及X线、CT、MR可明确。
入院后完善右肩部核磁共振,结果提示:考虑右肩袖(冈上肌、冈下肌肌腱)损伤;右肩峰下-三角肌下滑囊内、肩关节囊、肩胛下肌肌腱周围少量积液。核磁共振显示断裂的肩袖已回缩到肩胛盂水平,属于巨大肩袖类型。予消肿、止痛、促进右肩创面生长愈合等治疗,经治疗,患者右肩皮肤红肿消退,创面结痂,于2023年11月27日在全麻下行右肩关节清理+肩袖损伤修复术。术中探查见断裂的肩袖组织回缩严重,与周围组织严重粘连,需要从肩袖的上表面、下表面进行广泛彻底的松解,并且适当松解盂肱关节囊及喙肱韧带,经过彻底的松解后,断裂的冈上肌及冈下肌可拉回至原有止点的内侧,因此需将缝合止点内移1.5cm。术中采取内排、外排两排锚钉进行缝线桥固定,将冈上肌及冈下肌断端完全缝合,覆盖肱骨头。术后予患肢前臂吊带悬吊、予消肿、止痛、抗凝预防静脉血栓等治疗,制动至术后2周后开始行患肩被动功能锻炼。
1.右肩部巨大肩袖损伤(冈上肌、冈下肌、肩胛下肌);2.右肩肱二头肌长头腱部分断裂;3.右肩皮肤软组织感染。
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