【基本信息】男、65岁、无业
【发病原因】病因不明
【临床诊断】瘀血乘肺之慢性咳嗽证型
【治疗方案】应滋补为主,兼祛瘀为辅。具体治疗应补气养阴、祛瘀止咳等对症治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】瘀血乘肺之慢性咳嗽证型
反复咳嗽十年,阵发咳嗽、气喘2个月。
患者十年前冬季感冒后咳嗽,痰量不多,干咳为主,服用西药(具体药物不详)效果不明显。后天气转暖逐渐缓解。之每年冬天咳嗽因感冒、受凉发作,持续一个月左右,多为干咳,偶有气急,自行服用养阴清肺丸等药物稍有缓解。2个月前身冷、喷嚏后逐渐出现咳嗽,干咳痰少,偶尔咳出极少量白色粘沫状痰,每于饭后、受风受凉、活动后咳嗽、气喘发作,持续三五分钟不一。服用黄龙咳喘胶囊无效,食疗白萝卜、梨汤效果不明显。现表现为活动后气息急促,喉间轻微喘鸣音,阵发性咳嗽不止,甚则鼻涕、眼泪流出,面色晦暗,乏力,怕冷,舌色暗,舌苔少,脉细涩。
无传染病、地方病病史,有”慢性咳嗽”、高血压病史;无外伤、手术史,以及药物、食物和其他接触物过敏史 。
T: 36.3℃,P: 92次/分,R: 18次/分,BP: 135/95mmHg。
心律齐,神志清楚,精神尚可,面色黧黑少华,较胖。
血常规、痰液检查无明显异常,胸部CT见3mm实性肺结节,边界光滑。头部CT见2mm腔隙性脑梗死病灶。
西医诊断:慢性气管炎 中医诊断:咳嗽:瘀血乘肺证型
患者多年反复咳嗽损伤肺气、肺阴,导致正气受损,表现为肺气阴不足导致的咳嗽,服用养阴清肺、温补肺气的药物效果不明显,考虑另有他因,加之患者面色晦暗,舌质发暗,脉涩,分析应在虚象之外,兼有瘀血和痰邪互结所致。因患者反复咳嗽日久,损伤肺气,肺虚失于治节,气血水液壅塞难行,气滞容易导致血瘀,水聚而为痰,痰又可加重气滞血瘀,气、血、痰互为因果,形成恶性循环,导致咳嗽、气喘迁延难愈,反复发作,遇天冷则凝滞气血、痰液,劳累后则耗气加重气虚血瘀痰凝的病理状况,所以呈现阵发性发作。同时面色、舌象、脉象均表现为有瘀,故可辨证为瘀血乘肺证型的咳嗽。
肺炎:起病比较急,高热,咳痰量多,血常规有白细胞升高等异常变化,痰液检查有白细胞增多。 肺结核:干咳少痰,低热、盗汗、咳血等,痰涂片抗酸杆菌阳性。
患者咳嗽、气喘为阵发性,伴有舌色发暗、脉涩,面色黧黑等症状,诊断为瘀血乘肺导致的咳嗽,属于咳嗽一病中的慢性疾病。 治疗方法应滋补为主,兼祛瘀为辅。具体治疗应补气养阴、祛瘀止咳 方药有麦冬、沙参、玄参、芦根、地骨皮滋阴养肺;党参、茯苓、炙甘草补气;桔梗、薄荷、苏叶、半夏、陈皮、川贝、枳壳、防风调理肺气、化痰止咳;赤芍、当归、丹参、川芎活血祛瘀。 患者服药三天后气急咳喘症状缓解,原方减去防风、薄荷,加生地,嘱其继续服药,并注意保暖,少吃辛辣、生冷刺激性食物,不宜过饱,避免劳累。
瘀血乘肺之慢性咳嗽证型
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