【基本信息】男、59岁、工人
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.酒精性心肌病 心功能不全(心功能Ⅱ级) 2.心律失常 房颤
【治疗方案】予以重组人利钠肽静脉泵入减轻心脏负荷,呋塞米20mg,日二次口服,螺内酯20mg等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】酒精性心肌病
间断胸闷、气短6个月,加重1周
患者6个月前开始常于劳累后出现胸闷、气短,偶伴心悸,发作持续30分钟左右可自行缓解,此后上述症状间断发作。患者1周来上述症状加重,并伴有乏力,活动耐力减低,次日就诊于外院,做心电图示:心房颤动,心脏彩超示:射血分数35%,未住院系统治疗。2天前就诊于我院门诊,对症予患者扩冠、抗板、降脂及抗心衰等治疗,仍有上述症状发生,今为进一步诊治入院。病来无发热,无咳嗽、咯痰,无夜间阵发性呼吸困难,无下肢水肿,饮食尚可,大小便正常,近期体重无明显变化。
否认高血压、冠心病及糖尿病病史。饮酒30年,每日白酒一斤。
T: 36.5℃,P: 104次/分,R: 17次/分,BP: 120/75mmHg。
查体:神情语明,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起及凹陷,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ,搏动范围正常,心前区未触及震颤和心包摩擦感,心相对浊音界正常,心率104次/分,心律绝对不齐,心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称,脉律规则。双股动脉搏动好,无血管杂音,双足背动脉搏动良好。
NT-Pro BNP 404.20pg/mL,经胸心脏三维超声及左心室收缩、舒张功能测定检查意见:双房及左室大(左房内径:42(58×50)、右房内径:51×45、左室舒末内径:58);二、三尖瓣反流(微量-轻度);主动脉瓣退行性变;左室舒张功能减低;静息状态下左室整体收缩功能减低(射血分数EF:34%)。动态心电图示:异位节律、心房颤动伴快心室率(平均心率105次/分);T波改变。
1.心肌病 心功能不全(心功能Ⅱ级) 2.心律失常 房颤 3.冠心病不除外
1.患者既往吸烟、喝酒史。6个月前开始常于劳累后出现胸闷、气短,偶伴心悸,发作持续30分钟左右可自行缓解,此后上述症状间断发作。患者1周来上述症状加重,并伴有乏力,活动耐力减低,心脏彩超示:射血分数35%。
2.体格检查:心律绝对不齐,心音强弱不等。辅助检查:2021-11-26 入院床旁心电图:心房颤动,心率104次/分。3.患者有年龄、饮酒吸烟等危险因素,及活动后胸闷气短不适,不能除外冠心病。
1.支气管哮喘:心源性哮喘需与支气管哮喘相鉴别,前者多见于中老年人有高血压、冠心病或慢性心瓣膜病史,后者多见于青少年有过敏史;前者发作时必须坐起,重症者肺部有干湿啰音,甚至咳粉红色泡沫痰,后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音,咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。本例患者否认既往哮喘病史,且缺乏典型哮喘发作的症状及体征。
2.心包积液、缩窄性心包炎:患者可出现颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现,根据患者病史、心脏体征以及周围血管体征可资鉴别,超声心动图检查可明确诊断。本例患者心脏超声结果未见心包相关病变,故除外心包积液、缩窄性心 包炎
3.肝源性及肾源性浮肿:通过患者肝病及肾病病史、基础心脏病体征有助于鉴别,且非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。患者本次入院肝肾功能化验均正常,故除外肝肾源性原因导致的气短。
入院后针对患者目前心功能不全急性发作状态,用药原则首先考虑减轻心脏前后负荷,通过予以重组人利钠肽静脉泵入减轻心脏负荷,呋塞米20mg,日二次口服,螺内酯20mg,日一次口服,两种利尿药物口服减轻前负荷,沙库巴曲缬沙坦50mg,日二次口服,达格列净10mg,日一次口服,琥珀酸美托洛尔47.5mg,日一次口服,以上三种药物口服改善心肌重构和改善心衰预后治疗。阿司匹林100mg,日一次口服,氯吡格雷75mg,日一次口服,利伐沙班15mg,日一次口服,完善冠脉CTA明确冠心病,结果回报冠脉未见狭窄病变。考虑患者心脏超声提示EF下降,与患者长期大量饮酒史有关,考虑为酒精性心肌病可能性大,停用双抗,继续抗心衰药物治疗,静脉药物应用8天后,患者气短症状明显缓解,好转出院,出院前宣教戒酒,按医嘱服药,出院3个月后门诊复查心脏超声,提示EF:54%,较入院明显缓解,修订诊断为酒精性心肌病。
1.酒精性心肌病 心功能不全(心功能Ⅱ级) 2.心律失常 房颤
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