【基本信息】女、49岁、
【发病原因】病因不明
【临床诊断】左肺腺癌术后化疗后(pT1cN2M0 IIIA期)
【治疗方案】培美曲塞0.8g d1+卡铂0.5g d2,辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】左肺腺癌术后化疗后(pT1cN2M0 IIIA期)
确诊肺腺癌2月余,拟行化疗。
患者2021-04因“咳嗽、咳痰伴有胸痛1月余”至当地医院查体提示左肺占位,后至上级医院就诊,行胸部增强CT示:“1.左肺上叶占位性病变考虑肺癌可能,2.肝内小囊肿可能。“遂于2021-04-07行肺穿刺检查,病理示:“左肺上叶穿刺查见少许异型腺体,结合免疫组化考虑腺癌,免疫组化:TTF-1(+),CK7(+),P40(-),NapsinA(+),Ki-67(+2-5%)。2021-04-13至该院胸外科就诊,2021-04-17在全麻下行左肺上叶癌根治性切除术,术中见:肿瘤位于左肺上叶背段,约2.5×2×1cm,实性质硬,与周围无粘连,可见胸膜皱缩,第2.3.4.7.9.11均可见淋巴结肿大。术后病理示:1.左肺上叶周围型浸润性腺癌(腺泡为主+贴壁型),肿物大小2.5×2.3×1.8 cm。肿物紧邻脏层胸膜;2.支气管切缘未见癌;3.支气管旁淋巴结(0/3),(第11组)淋巴结(0/1),(第7组)淋巴结(0/1)均未查见转移癌;4.(第2.3.4组)淋巴结(1/4)查见转移癌;5.(第9组淋巴结送检肺组织伴出血,未见癌)。术后恢复可。2021-04-25基因联合检测示:均未见突变,无靶向治疗药物推荐。遂于2021-05-05行“培美曲塞800mg d1+卡铂500mg d2方案化疗1周期,未诉明显化疗副作用。后患者于2021-05-26、2021-06-16在我科给予上述方案化疗2周期。现患者为求进一步化疗来诊。门诊医生以“肺恶性肿瘤”收住我科.患者近期饮食、睡眠正常,体重较前变化不详。
否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.
T: 36.6℃,P: 76次/分,R: 19次/分,BP: 115/75mmHg。
中年女性,发育正常,营养中等.神志清,精神可.自主体位,查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点,颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形,双眼睑无水肿、下垂,双瞳孔等大等圆,直径约3 mm,对光反射正常存在耳鼻无畸形,口唇无紫绀,咽后壁无充血,扁桃体无肿大,伸舌居中。颈软,气管居中,甲状腺未及明显肿大,无颈静脉怒张.胸廓无畸形,左胸壁可见手术疤痕,II/甲愈合。双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿音.心率约76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软,未及肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛,未及包块及肿物,肝脾肋下未及,肝肾区无扣痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常,双膝腱反射正常存在,双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性。
2021-04-20 术后病理 1.左肺上叶周围型浸润性腺癌(腺泡为主+贴壁型),肿物2.5×2.3×1.8 cm。肿物紧邻脏层胸膜;2.支气管切缘未见癌;3.支气管旁淋巴结(0/3),(第11组)淋巴结(0/1),(第7组)淋巴结(0/1)均未查见转移癌;4.(第2.3.4组)淋巴结(1/4)查见转移癌;5.(第9组淋巴结_)送检肺组织伴出血,未见癌。 2021-07-06 血常规+肝肾功 未见明显异常 2021-07-06 肿瘤标志物 较前无明显变化 2021-07-06 胸部CT 左肺癌术后所见,未见复发及转移 2021-07-06 腹部彩超 肝胆胰脾肾未见明显异常
左肺腺癌术后化疗后(pT1cN2M0 IIIA期)
1、确诊肺腺癌2月余,拟行化疗。 2、左胸壁可见手术疤痕,II/甲愈合。 3、术后病理:1.左肺上叶周围型浸润性腺癌(腺泡为主+贴壁型),肿物2.5×2.3×1.8 cm。肿物紧邻脏层胸膜;2.支气管切缘未见癌;3.支气管旁淋巴结(0/3),(第11组)淋巴结(0/1),(第7组)淋巴结(0/1)均未查见转移癌;4.(第2.3.4组)淋巴结(1/4)查见转移癌;5.(第9组淋巴结_)送检肺组织伴出血,未见癌。 4、3周期化疗病史明确。
患者已行手术切除,术后病理提示肺腺癌,结合患者病史、治疗经过、术后化疗病史,考虑患者诊断明确,无需鉴别诊断。
患者已行手术切除,术后病理提示分期属于pT1cN2M0 IIIA期,根据2020年非小细胞肺癌诊疗指南,IIIA期推荐手术+术后辅助化疗,属于1A类推荐。患者已在上级医院给予1周期培美曲塞+卡铂全身化疗,后在我科给予上述化疗方案2周期。此次入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+胸部CT,血常规及肝肾功均未见明显异常,肿瘤标志物较前无明显升高,胸部CT提示未见复发及转移,腹部彩超未见明显异常,病情稳定,SD,继续给予第4周期全身化疗:培美曲塞0.8g d1+卡铂0.5g d2,辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗,患者出现二度骨髓抑制,给予重组人血小板生成素升血小板治疗,效果可。嘱患者多喝水,清淡饮食。化疗后7天再次复查血常规。肺癌术后建议化疗4周期。患者已完成4周期化疗。后需定期复查。如后续病情进展,建议再次基因检测或者贝伐珠单抗联合含铂双药化疗。
左肺腺癌术后化疗后(pT1cN2M0 IIIA期)
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