【基本信息】女、29、无
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.孕2产0孕38周单活胎待产 2.羊水少 3.试管胎儿 4.珍贵胎儿 5.异位妊娠手术史
【治疗方案】重新取L1-2行硬膜外穿刺置管,试验量2%利多卡因3ml等对症治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】脑脊液流出通畅,腰麻却没有效果
孕38周,要求入院待产
患者以往月经规则,,月经量中等,偶有痛经(未服止痛药);于2022-6-24在武汉某医院行冻胚移植两枚,于7月4日在武汉查B-HCG示怀孕;7月14日左右到武汉某医院查B超示宫内孕,存活一个(有胎心及胚芽),之后肌注黄体酮和皮下注射肝素至孕3月,行NT无异常;孕5月自觉胎动至今,孕期行无创DNA和四维超声均未见异常,未行糖尿病筛查,孕妇于来我院行B超:晚孕、单活胎,羊水少,NST为反应型,现无腹痛腹胀,无阴道流血流水,现来我科住院待产,我科以孕1产0孕38周待产、试管胎儿 入住我科。孕期以来,患者精神食欲睡眠可,大小便正常,体力无明显改变,体重呈生理性增加。
平素体健,2021年上半年行因宫外孕经腹左侧输卵管切除术,有椎管内麻醉史,无输血史
T: 36.3℃,P: 110次/分,R: 20次/分,BP: 129/98mmHg。
神清,精神好,检查合作,步入病房,颈软,全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未及肿大,心肺未闻及异常,腹软,膨隆,下腹可见横形手术疤痕,肝脾肋下未及,脊柱呈生理性弯曲,四肢活动自如,生理性反射存在,病理性反射未引出。 专科情况:宫高32cm,腹围106cm,胎心155次/分,腹部未触及宫缩,LOA,先露头,内诊:宫颈管长约2cm,质软,居后,宫口未开,S:-3。
B超提示晚孕,头位,单活胎,羊水少(双顶径9.2cm,羊水最大前后径2.6cm,羊水指数:6.6cm,胎盘I°+);NST评分9分。凝血全套:D-二聚体(D-Dimer) 0.99 mg/L,血常规:红细胞(RBC) 3.59×10^12、血红蛋白(HGB) 118 g/L、红细胞压积(HCT) 34.6 %、中性细胞比率(NEUT%) 75.30 %、淋巴细胞比率(LYM%) 17.90 %,血型鉴定:O、Rh(+)、血型单特异性抗体鉴定(-)。心电图示正常范围内。
1.孕2产0孕38周单活胎待产 2.羊水少 3.试管胎儿 4.珍贵胎儿 5.异位妊娠手术史
诊断依据: 1、女 29岁 已婚 孕2产0 2、主诉:孕38周,要求入院待产 3、既往史:平素体健,2021年上半年行因宫外孕经腹左侧输卵管切除术,无输血史 4、体格检查:体温36.3℃,脉搏110次/分,呼吸20次/分,血 压129/98mmHg,神清,精神好,检查合作,步入病房,颈软,全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未及肿大,心肺未闻及异常,腹软,膨隆,下腹可见横形手术疤痕,肝脾肋下未及,脊柱呈生理性弯曲,四肢活动自如,生理性反射存在,病理性反射未引出。 专科情况:宫高32cm,腹围106cm,胎心155次/分,腹部未触及宫缩,LOA,先露头,内诊:宫颈管长约2cm,质软,居后,宫口未开,S:-3。 5、产检手册一本;2023-2-26本院B超提示晚孕,头位,单活胎,羊水少(双顶径9.2cm,羊水最大前后径2.6cm,羊水指数:6.6cm,胎盘I°+);NST评分9分。心电图正常,查血大致正常。
诊断明确无需鉴别
诊疗计划:1.完善相关辅检;2.注意观察产程进展及胎心变化;3.交代病情后,患者要求明日手术;4.目前病情向上级医生汇报。 麻醉简要经过:患者入室,开放静脉,常规监测NIBP SPO2 HR RR EKG,左侧卧位下于L3-4穿刺,硬膜外针有落空感阻力消失后立即腰穿针刺入见“脑脊液”流出注入0.5%罗哌卡因15mg,患者诉下肢发热,未置管,平卧等待5min,测平面不确切,切口处针刺痛感,继续等待10min平面仍不确切,请示上级医生后重新取L1-2行硬膜外穿刺置管,试验量2%利多卡因3ml,首剂给予0.5%罗哌卡因6ml,效果确切,取胎儿时略胀痛不适,手术麻醉顺利,术毕接PCIA回病房交班。术后随访无神经系统并发症。 手术简要经过:麻醉成功后,患者仰卧位于手术台上,常规消毒腹部,铺无菌巾;于下腹剔除原横型手术疤痕约11cm,逐层切开腹壁各层,进入腹腔;检查下段形成可,于子宫膀胱腹膜反折处稍下横行切开子宫浆膜,于子宫中央切开肌层约2cm,向两侧钝性延长切口共约11cm;人工破膜见羊水清亮,量约200毫升,以头位娩出一活男婴;一分钟阿氏评分8分 ,五分钟阿氏评分10分 。组织钳钳夹子宫切缘,宫体注射催产素20U,胎盘胎膜剥离完整,胎盘、胎膜完整,因蜕膜厚,行清宫术;无菌干纱布清理宫腔,以1/0合成线连续缝合子宫肌层,同线包埋浆膜层及浅肌层。清理腹腔,查子宫切缘无渗血,双侧附件缺如,子宫形态正常;清点纱布、器械无误,检查腹部各层无明显渗血,逐层缝合腹壁,切口用0/4合成线行皮内缝合并覆盖敷料。手术顺利,术中出血约300毫升,尿量约150ml,生命体征平稳,安返回病房。术后尿管持续,记24小时尿量。2.术后行抗炎缩宫对症治疗.3.指导新生儿喂养。注意生命体征及尿量、阴道出血及新生儿情况。术后5天患者生命体征平稳,一般情况好,神清,腹软,腹部切口II/甲愈合,宫底脐下二指,质硬,阴道恶露少于月经量,大小便正常。痊愈出院。
1.孕2产0孕38周单活胎待产 2.羊水少 3.试管胎儿 4.珍贵胎儿 5.异位妊娠手术史
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